我国医疗保险体系建设及其付费方式改革

1、人力资源社会保障部医疗保险司王芳琳2010-10-20 MOHRSS-WFL1医疗保障体系建设与发展医疗保障体系建设与发展2010-10-20 MOHRSS-WFL219981998年年 全面全面推进城推进城镇职工基本镇职工基本医疗保险制医疗保险制度建立度建立20032003年年 稳步推进稳步推进新型农村合新型农村合作医疗制度作医疗制度试点试点20032003年年 与新农合与新农合同同步推进农村步推进农村医疗救助制医疗救助制度建立度建立20052005年年 开始城市开始城市医疗救助医疗救助制度试点制度试点20072007年年 启动城镇居启动城镇居民基本医疗民基本医疗保险制度保险制度试点试点20

2、10-10-20 MOHRSS-WFL3医疗保障制度改革医疗保障制度改革探索探索历程历程 2010-10-20 MOHRSS-WFL4多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系构成构成城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充保险特殊医疗保障医疗保障体系建设医疗保障体系建设遵循的遵循的原则原则2010-10-20 MOHRSS-WFL5基本医疗保险覆盖情况基本医疗保险覆盖情况2010-10-20 MOHRSS-WFL6提高基本医疗保障水平提高基本医疗保障水平提高“封顶线”大病保起来提高给付水平注意统筹协调开展门诊统筹扩大受益面2010-

3、10-20 MOHRSS-WFL7提高基本医疗保险给付水平提高基本医疗保险给付水平注意城乡统筹注意福利刚性注意对医疗服务增长的控制2010-10-20 MOHRSS-WFL8医疗保险基金逐步成为医疗卫生筹资和医疗机构供款主要来源 涉及医疗卫生规划 涉及医疗卫生资源筹集和分配党中央提出加强“第三方监管” 保险经办机构和医疗机构谈判机制 付费机制改革 医疗服务标准、诊疗常规制订和监管 医疗服务质量标准的制订和监管医药卫生体制改革医药卫生体制改革“深水区深水区”2010-10-20 MOHRSS-WFL9医疗保险制度改革医疗卫生体制改革药品生产流通体制改革三改并举医疗保障立足于化解风险，是社会保障的

4、重要的有机组成部分医疗保障制度与医药卫生体制关系密切，但分别隶属于属两个相对独立的领域医疗保障与医药卫生的关系医疗保障与医药卫生的关系 追求目标相同，但出发点和侧重点不同 两者相辅相成，既相互依赖又相到制约保基本强基层建机制五项重点2010-10-20 MOHRSS-WFL10医疗保险体系和医疗服务体系医疗保险体系和医疗服务体系对立统一的两个方面医疗保险：为医疗服务筹资；向医疗服务体系购买医疗服务医疗服务：向参保人提供医疗服务；从医疗保险获得资金支持共同为参保人提供和实现医疗保障2010-10-20 MOHRSS-WFL11所谓世界性难题医生的笔医疗保险医疗卫生资金筹集和分配基本医疗保险基本服

5、务包基金管理平衡、效率及“物有所值” 代表参保人购买能够支付得起的最佳医疗服务购买服务方式调动医生（医院）积极性管理要求谈判协议监管医疗服务管理医疗服务管理难题的核心难题的核心2010-10-20 MOHRSS-WFL12卫生总费用构成变化情况卫生总费用构成变化情况2010-10-20 MOHRSS-WFL132010-10-20 MOHRSS-WFL142010-10-20 MOHRSS-WFL15医疗保险的作用与地位医疗保险的作用与地位风险可预见性差非现金补偿制度管理环节多可控性差信息动态且发生量大医疗服务信息不对称性医疗服务市场的垄断性医疗服务间接性经济补偿基本保障理念基金平衡理念社会化

6、管理服务理念维护公平促进竞争理念医疗保险第三方管理的特点医疗保险第三方管理的特点购买医疗服务购买医疗服务的特殊要求的特殊要求代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（谈判和博弈）医疗保险的结算管理监控制约质量评价付费改革付费改革参与价格谈判机制2010-10-20 MOHRSS-WFL16国际趋势：制度模式的选择付费方式的改革 住院：DRGs；门诊：按人头； 控制性竞争：总额预付 后付制预付制付费方式改革过程 FF按服务单元复合模式没有最好，只有合适博弈和谈判，逐步发展完善付费制度的改革与完善付费制度的改革与完善转换机制风险共担承认既往建立标准统筹兼顾逐步完善2010-

7、10-20 MOHRSS-WFL1718付费方式产生的机制作用付费方式产生的机制作用总额预算医疗费用支付方医疗服务提供方付费机制财务风险DRG按项目付费住院日付费按人头付费患者博弈合作2010-10-20 MOHRSS-WFL常用的有以下几种方式： 1.按项目付费 2.按住院床日付费 3.按人头付费 4.按单元付费 5.按单病种付费 6.按疾病诊断相关分组（ DRGs）付费 7.建立在付费方式基础上的总额控制常见的医疗常见的医疗保险付费保险付费方式方式2010-10-20 MOHRSS-WFL19几种常用付费方式的比较几种常用付费方式的比较特点优点缺点费用风险诱导消费形式按项目付费按项目付费依

8、服务项目及服务量收费医疗质量、效率高过多服务量提高单价支付方增加服务项目及服务量量按住院床日付费按住院床日付费依住院期问按日收费平均住院成本低平均住院日长医院延长住院日按单病种（病例）按单病种（病例）付费付费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少医疗服务项目、缩短住院日按人头付费按人头付费特定期问内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少医疗质量下降医院逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自按单元付费按单元付费依特定期问支付定额费用有效降低医疗咸本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少服务量，降

9、低服务质量2010-10-20 MOHRSS-WFL20医药服务价格管理的医药服务价格管理的改革改革谈判主体：谈判主体：医疗保险经办机构医疗机构、药品供应商目的：目的：费用制约；风险共担谈判结果：谈判结果：协议医疗服务管理的核心内容：医疗服务管理的核心内容：协议管理谈判机制合作与博弈谈判机制合作与博弈2010-10-20 MOHRSS-WFL21费用报费用报销销直直接结算接结算：一场革命没有直接结算就没有医疗服务管理没有直接结算就无法代表参保人利益没有直接结算就谈不上付费改革解决参保人负担，拉动内需社会化管理直接结算社会化管理直接结算今年目标任务：80%的统筹地区要实现医疗保险费用即时结算20

10、10-10-20 MOHRSS-WFL22“三二一三二一”管理基础管理基础标准化管理质量控制协议管理谈判机制结算管理“FF” 按人头付费、DRG、 总额预付等付费方式的引导作用2010-10-20 MOHRSS-WFL23关于“医药分开”关于“零差率”关于“批零差价”的机制转换关于药事服务的标准关于药事服务费的标准关于关于“药事服务费药事服务费”的思考的思考2010-10-20 MOHRSS-WFL24从医疗保险自身做起 政策层面：“三段式”付费？ 标准层面：三个目录的意义？ 审核管理：重点的转移如何“保”医疗机构如何适应 病历首页的管理和标准 如何适应预付制观念的转换观念的转换改革的核心改革的核心机制转换机制转换