术后静脉高营养-----三升袋的配制

1、静脉营养及三升袋的应用一、历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养 (gntravenous hyperalimentation)。 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法， 而是许多疾病必不可少的 治疗措施，正在向组织特需营养 Tissue specific Nutrent 、代谢调理 (Metabolic Intervention) 、氨基酸药理学 (Amino Acid Pharmacoloy) 等方向 进一步研究、开展。1990 年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。 历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够， 其

2、临床使用效果不佳；如 果现在再用同样的营养底物， 其临床营养支持效果就截然不同，所以不 是临床医生知道了脂肪乳剂、 氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养 (TPN) 的准那么：1、TPN 作为常规治疗的一局部： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE 、硬皮病、肠外痿、放射性肠炎、小肠切除 70%、顽固性呕吐化疗等、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能 57天内不能恢复者，如50%烧伤,复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN 对治疗有益： 大手术：

3、 710 天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激： 710 天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过 57 天。 需行大手术， 大剂量化疗的中度营养不良病人， 在治疗前 710 天予 TPN。 在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻， 改善营养 24 周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、应用 TPN 价值不大： 轻度应激或微创而营养不良， 且胃肠功能 10 天内能恢复者， 如轻度 急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、TPN 不宜应用： 胃肠功能正常 估计 TPN 少于 5 天。 需

4、要尽早手术，不能因 TPN 耽误时间。 病人预后提示不宜 TPN ，如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢： 1、葡萄糖：体内主要的供能物质， 1 克相当于产生 4Kcal 热量。正常人 肝糖元 100 克，肌糖元 150400 克但在肌肉内，活动时利用禁食 24小时全部耗尽。一般糖的利用率为 5mg/kg min。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。 1 克相当于产生 9Kcal 热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。 1克氮相当于产生 4Kcal 热量，1克 氮相当于 30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量 NPC。 根底需要量：热卡 2530Kcal/kg d ，氮 0

5、.120.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、营养状态的评估：1、静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度TSF但与同年龄理想值相比拟：3540%重度(Depletion) ; 2534%中度；v 24%轻度。我国尚无群体调 查值，但可作为治疗前后比照。 平均理想值： 男： 12.5mm ；女： 16.5mm 。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐 /高度指数。 脏器蛋白质：a、 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20 天，故仅在明显的蛋白摄入缺乏或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝

6、损害时误 差较大。 免疫功能测定 淋巴细胞总数TLC二白细胞计数 >淋巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡 = 摄入量 排出量尿素氮 g/d+4g3、简易营养评定法： 参数轻度中度重度体重血白蛋白g/ITCL为06/1下降10%20%3035 > 1200下降20%40%21308001200 下降40% V 21 V 800五、能量消耗的推算：1、Harris -Beredict 公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A女： BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE :根底能量消耗 W:体重Kg H :身高cm A:年龄。校正

7、系数 因 素 增 加 量体温升高 C 37 C起严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12%+1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、体重法:BBE=2530Kcal/kg d W3、每日营养底物的配比葡萄糖量二NPC< 50%4脂肪供量二NPCX50%9氮供=0.160.26g/kg d热 /氮= 100150Kcal/1g胰岛素量二葡萄糖量45维生素：水乐维他 24 支 维他利匹特 1 支微量元素：安达美 1 支电解质： 10%氯化钾 4070ml氯化钠 812 支液体总量=5060ml/kg d W六、营养液的配制技术三升袋1、洁净台启动 20 分钟后使用；

8、2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置4 C冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34 时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖参加氨基酸后会发生聚合反响，在室温时就可发生，最终聚 合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值 维生素大多不稳定， 维生素 B 在氨基酸中能分解维生素 K1 ，而维生素 K1 遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜 24 小时匀速输入。 肠外营养常采用的配方 氨基酸-葡萄糖 -脂肪系统1能量的需要量：成人需要 1300-1500kcal/d。2能量来源：补充脂肪5

9、0-100g/d占热量30%-50%,供能量及必需脂肪酸，其余补充葡萄糖。1成人的每天一般基质供应量：氮入量 nitrogen热卡量 96-134kJ/kg24-32kcal/kg热量比 kcal脂肪：糖 =1：1或 3：7氮N：钾K1g: 5-10mmol钠 Na50-100mmol2水和电解质的根底需要量：水的入量：2000-2500ml/dIkcal 热量/kg.d，给水 1-1.5ml。尿量： 1000-1500ml/d。电解质：钠 100-126mmol，钾 60-80mmol，镁 7.5-12.5mmol,钙 5-10mmol, 磷酸盐 10mmol。每日维生素需要量：VitA25

10、000IUVitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸20mgVitB120-15 微克叶酸2.5mgVitC500mgVitD100IUVitE5mgVitK410mg每日微量元素需要量：铜0.3mg碘0.12mg锌2.9mg锰0.7mg铬0.02mg硒0.118mg铁1.0mg三升袋的配法1、能量：体重 *20-25Kcal/kg.d2、 脂肪：Energy*50% 1/3-1/2，常规不超过 1/21g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应lOKcal热量计算。3、 糖：Energy*50%总热量-脂肪能量1g糖对应4Kcal热量4、Protein：临床上给的是

11、AA主要是复方氨基酸，肝病应该给支链 AA，肾病有肾病AA蛋白：氨卡比：氨基酸g：总能量=1 : 150-200蛋白g二氨基酸g *6.255、Na： 5-9g/d高血压病人减量6、 K: 15%KCl 一般10ml为一支 应见尿补钾，一般补的量为 15%KCl30ml三支/d，低钾时酌情多补。7、Vit :水乐维他VitB 禾口 C 10ml 一支 /d维他利匹特VitA、D、E、K 10ml 一支 /d & Mg : 25%MgSO4 10ml/d9、Ca： 20%CaCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d10、P:格列福斯10ml11、 微量元素：安达美不含 Mg10

12、ml12、抗炎:这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的 量要加到总量中13、止血:术后给一次非常规应用立止血 1KU im/iv止血芳酸 +止雪敏 im/iv巴曲亭 1U im 1U 入壶14、抑酸:高舒达 H2-receptor blocker20ml立止血 1KU im/iv止血芳酸 +止雪敏 im/iv巴曲亭 1U im 1U 入壶14、抑酸:高舒达 H2-receptor blocker20ml15、治恶心呕吐: 预防 枢丹 8mg治疗 胃复安 10mg16、中和量 RI :非 DM 患者为 1 : 5-6 ， DM 患者为 1 : 4仃、RI泵：除中和量 RI，再0.4

13、4*实际体重。RI泵主要模拟人体生理 量。1 、配置室要求：应为单独房间， 室内用品整洁， 地板和工作台外表应用优氯净湿布擦 拭1 次/日。每日紫外线消毒 2次/日，每次 30分钟。配置室进行空气微 力数控制，每月 2 次。2、营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，防止人员走动而增加感染的时机。 用优氯净湿布檫拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道 有无破损，并检查有效期。 * 作人员洗手戴无菌手套进行 *作。混合顺序： 电解质、胰岛素参加葡萄糖中；V-佳林参加凡命中；维他利匹特参加30% 脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水参加三升袋后将脂肪乳参加三升袋 内。在此过程中应轻轻

14、摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合 应不间断地一次完成。3、营养液的输入方法：均速持续输入。4、考前须知：4.1 营养液中不要参加其他药物。4.2 营养液应现配现用， 应于 24 小时内持续均匀输完。 配置好的营养 液应在室温 1520 摄氏度 使用。如室温已超过适用于营养液的条件， 暂不使用者，应置于温度为 4 摄氏度保存。4.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。参加氨基酸再次检查 袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再参加脂肪乳液体。4.4 配好的营养液袋上写明床号， ，配置时间。4.5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。5、监测与护理：5.1 严密监测。 严密监

15、测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。5.1.2 配置平安胃肠营养液需要严格遵守无菌 * 作，按规定顺序进行， 注意药物的配伍禁忌，以保持平安胃肠外营养的稳定性。5.1.3 准确记录 24 小时出入量， 记录结果的正确与否， 直接影响治疗， 医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。 。病情允许者，每周测 体重一次。5.1.4 输注平安胃肠外营养液时观察病人的反响，及时调整速度。速 度均匀， 以免使血渗透压波动过大； 防止输入速度过快， 增加心脏负担， 或引起肺水肿；太慢那么不能完成每天输液量，影响病人休息。5.1.5 输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于 输

16、血，给药，测中心静脉压等。5.1.6 观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮 症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。5.2 导管的护理：5.2.1 做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说 明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取 得良好的合作，提高置管的成功率和平安度。5.2.2 密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱 出等。5.2.3 穿刺伤口每天消毒更换敷料 1 次，观察局部有无红肿，分泌物 等炎症反响。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭 曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。5.2.4 保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次5.2.5 输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消 毒纱布包裹并固定。 为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连 接出加用肝素帽。5.2.6 每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素