产后大出血诊疗常规

1、产后出血诊疗常规【概述】产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,为分娩期严 重并发症，居我国产妇死亡原因首位。 其发病率占分娩总数的 2%-3% ， 由于分娩时收集和测量失血量有一定难度, 估计失血量偏少, 实际发 病率更高。【病因】. 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出 血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。1. 子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和 缩复功能的因素,均可引起子宫收缩乏力性出血。最常见因素有：(1) 全身因素：产妇精神过度紧张,对分娩恐惧；体质虚弱或合并 慢性全身性疾病等。(2) 产科因素：产程延长使体力消耗过多

2、；前置胎盘、胎盘早剥、 妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血,影 响收缩功能。(3) 子宫因素：子宫肌纤维过分伸展多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿；子宫肌壁损伤剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过 多、急产等；子宫病变子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维 变性等。(4) 药物因素：临产后过多使用镇静剂、 麻醉剂或子宫收缩抑制剂。2. 胎盘因素 1胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后 15 分钟内娩出，假设 30 分钟后胎盘仍不排出， 胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。 常 见原因有：膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；胎盘嵌顿：子宫 收缩药物应用不当， 宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩， 使已剥离的 胎盘

3、嵌顿于宫腔； 胎盘剥离不全： 第三产程过早牵拉脐带或按压子 宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。 2胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘 粘连；胎盘绒毛穿人子宫壁肌层为胎盘植入。 均可分为局部性或完全 性。局部性胎盘粘连或植入表现为胎盘局部剥离，局部未剥离，导致 子宫收缩不良， 已剥离面血窦开放发生致命性出血。 完全性胎盘粘连 与植入因胎盘未剥离而无出血。 常见原因有多时局部胎膜残留宫腔亦 可引起出血。3胎盘局部残留：指局部胎盘小叶和副胎盘残留于宫腔，影 响子宫收缩而出血。有时局部胎膜残留宫腔亦可引起出血。3. 软产道裂伤 软产道裂伤后未及时检查发现，导致产后出血。

4、 常见原因有阴道手术助产如产钳助产、臀牵引术等 、巨大儿分娩、 急产、软产道组织弹性差而产力过强。4. 凝血功能障碍 任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产 后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并，因凝血功 能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓 塞、重度子痫前期等产科并发症， 可引起弥漫散性血管内凝血而导致 子宫大量出血。【临床表现】胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应病症， 是产后出血的主 要临床表现。1. 阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑 软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑 胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血

5、较多，应考虑子宫收缩乏力或胎 盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑凝 血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考 虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。2. 休克病症 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产 妇可能已处于休克早期。【诊断】1. 测量失血量有 3 种方法(1) 称量法：失血量ml=胎儿娩出后接血敷料重g一接血 前敷料干重g/1.05血液比重g/ml( 2) 容 积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测失血量。( 3) 面 积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。2. 产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘 娩出之间的关系，能

6、初步判断引起产后出血的原因。有时产后出 血原因互为因果。( 1) 子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫低平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫低升高，子 宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后， 子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。 2胎盘因素：胎儿娩出后 10 分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血， 应考虑胎盘因素，如胎盘局部剥离、嵌顿、胎盘局部粘连或植 入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规 检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断 裂血管，应想到副胎盘残留的可能。3软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查软产

7、道，注 意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫 颈 3 点和 9 点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹窿。阴道、 会阴裂伤按损伤程度分为4度：1度裂伤指会阴部皮肤及阴道 入口黏膜撕裂，出血不多；H度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及 肌层，累及阴道后壁黏膜， 向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂， 解剖结构不易识别，出血较多；皿度裂伤指裂伤向会阴深部扩 展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；W度裂伤指肛门、 直肠和阴道完全贯穿，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量 可不多。4凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全 身多部位出血时，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血 酶原时间

8、等凝血功能检测作出诊断。【处理】处理原那么： 针对出血原因， 迅速止血；补充血容量， 纠正失血性休克； 防止感染。1. 子宫收缩乏力： 加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以 下方法：(1)按摩子宫：胎盘娩出后， 术者一手的拇指在前、 其余四指在后， 在下腹部按摩并压迫宫低，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀 而有节律，直至宫缩恢复正常为止。假设效果不佳，可选用腹 部 -阴道双手压迫子宫法： 一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴 道前穹窿，顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使 宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩 恢复正常为止。(2)应用宫缩剂：缩宫素10U加于0.9%氯

9、化钠注射液500ml中 静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。麦角新碱肌注或静脉快速滴注，或参加25%葡萄糖注射液20ml 中静脉缓慢推注， 心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压者慎用。 前列腺素类药物：米索前列醇 200ug舌下含化；卡前列甲酯 栓1mg置于阴道后穹窿；地诺前列酮0.5-1mg直接行宫体注射。( 3) 宫腔纱布填塞法：助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳将无菌 特制宽6-8cm、长1.5-2cm、4-6层不脱脂棉纱布条填塞宫腔， 自宫低由内向外填紧宫腔，压迫止血。假设留有空隙可造成隐 性出血。24小时后取出纱条，取出前静脉滴注缩宫素 10U，并 给予抗生素预防感染。(4) 结扎

10、盆腔血管： 经上述处理无效， 出血不止， 为抢救产妇生命， 先经阴道结扎子宫动脉上行支，假设无效可经腹结扎子宫动脉 或髂内动脉。5髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉 或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于 2-3 周后吸 收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。6切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应行子宫次切 全除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。2. 胎盘因素 疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，如胎盘已 剥离那么应立即取出胎盘。假设为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后 取出。假设剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除 子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮

11、术或刮宫术。3. 软产道损伤 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。缝合第一 针应超过裂口顶端0.5cm,常用间断缝合；假设裂伤累及子宫下段， 缝合时应防止损伤膀胱和输尿管，必要时可经修补。修补阴道和 会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合第一针应超过裂伤顶 端，不留死腔，防止缝线穿透直肠黏膜。软产道血肿应切开血肿、 去除积血，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。4. 凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损 伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白 原或凝血酶原复合物、凝血因子。假设病房 DIC 应接 DIC 处理。5. 出血性休克处理 产后出血量多而急，产妇因

12、血容量急剧下降而 发生低血溶量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身 状况相关。在治疗抢救中应注意：正确估计出血量，判断休克 程度；针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克；建 立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液、 新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；给氧，纠正酸中毒，应用升压 药物及肾上腺素皮质激素改善心、肾功能；应用广谱抗生素防 治感染。【预防】重视产前保健、 正确处理产程和加强产后观察， 能有效降低出血发病 率。1. 重视产前保健1加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极 治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。2宣传方案生育，做好避孕宣教工作，减少人工流产数。3对有产后出血危险的孕妇，要加强产前检查，督导提前到有抢 救条件的医院住院分娩。2. 正确处理产程1第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳和产程延长；合理 使用子宫收缩剂和镇静剂。2第二产程：正确掌握会阴后 -侧切开时机，认真保护会阴；阴道 手术应标准、轻柔；正确指导产妇使用腹压，防止胎儿娩出过 快。3第三产程：是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不过早牵拉 脐带，可等待 15 分钟；假设