慢性肾功能衰竭

1、教案首页第 次课 授课时间： 教案完成时间：课程名称西医内科年级2001专业、层次中西医结合本科任课教师杜正光专业技术职务讲师授课方式大课学时3授课题目（章、节）泌尿系统 第十一章 慢性肾功能衰竭基本教材及主要参考书： 内科学 第五叛 主编：叶任高 人民卫生出版社出版 参考书；诊断学、组织胚胎学、系统解剖学、病理生理学。教学目的与要求：一、掌握慢性肾功能不全的病因、发病机理、临床分期、诊断依据和治疗原则。二、熟悉肾功能不全加重诱因、透析指征、非透析疗法的内容和原则。三、了解慢性肾功能不全的各系统临床表现。大体内容与时间安排、教学方法：1、概述；慢性肾功能衰竭是指各种慢性肾脏病晚期，肾实质已严重

2、毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内分泌紊乱等所表现的一种临床症候群。（5分钟）2、病因；主要病因有：各型原发性肾小球肾炎，（膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等）。继发于全身性疾病（如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等）。慢性肾脏感染性疾患，如慢性肾盂肾炎。慢性尿路梗阻，如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等。先天性肾脏疾患，如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等。（20分钟）3、发病机理 目前以“健存”肾单位、矫枉失衡和肾小球过度滤过学说来解释。（20分钟）4、临床表现 尿毒症的症状相当复杂，累

3、及全身各个脏器和组织，主要有：胃肠道表现 精神神经系统表现 心血管系统表现 造血系统表现 呼吸系统表现  皮肤表现 电解质平衡紊乱 代谢性酸中毒 骨骼系统表现 免疫系统机能低下，易继发感染。（20分钟）5、实验室检查和其它检查；血液检查 尿液检查 肾功能测定 其它检查    泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。（35分钟）6、诊断与鉴别诊断：根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率（GFR）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（cr）水平分为三期：肾功能不全代偿期肾功能失代偿期或氮质血症期尿毒症期（2

4、5分钟）7、治疗：积极治疗原发病延缓慢性肾衰的疗法纠正水、电解质平衡失调 对症处理 血液净化疗法 肾脏移植（15分钟）教学重点、难点： 重点；临床表现，诊断临床分期；与鉴别诊断； 难点：病因，发病机理注：1、“教案首页”二号宋体，居中。2、其余各项标题拦五号宋体。 页码居中 （教案续页）基本内容辅助手段和时间分配一、 概述： 慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病，也是部队多发病之一，其发病率在各种胃病中居首位。自内镜广泛应用以来，对本病认识有明显提高。二、病因： 慢性肾功能衰竭是指各种慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内

5、分泌紊乱等所表现的一种临床症候群，发病率约占人群万分之0.5左右。主要病因有：各型原发性肾小球肾炎，（膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等）。继发于全身性疾病（如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等）。慢性肾脏感染性疾患，如慢性肾盂肾炎。慢性尿路梗阻，如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等。先天性肾脏疾患，如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等。三、发病机理 目前以“健存”肾单位、矫枉失衡和肾小球过度滤过学说来解释：当肾脏病变严重时，大部分肾单位毁损，残存的肾单位则需加倍工作，以补偿被毁坏了的肾单位功能，随着病变的进展，

6、“健存”的肾单位越来越少，即使加倍工作亦无法代偿时，就出现肾功能衰竭的症状。当肾功能衰竭时，机体会出现某些代谢异常（不平衡），为了矫正这种异常，却又引起机体新的失衡现象，如肾小球滤过率下降，尿磷排出减少，血磷升高，随之钙降低，导致甲状旁腺素分泌增多，这种情况持续下去，就会引起继发性甲状旁腺功能亢进，随之而来，可产生肾性骨病、周围神经病变、皮肤搔痒及转移性钙化等一系列失衡症状。当健存肾单位为了代偿被毁坏了肾单位功能时，不得不增高肾小球血液灌注及滤过率，如长期过度负荷，便可导致肾小球硬化。至于尿毒症的毒素，传统上公认的有尿素、胍类、酚类、吲哚类、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中分子物质等，近年来提到

7、的尚有细胞代谢产物，从肠道吸收的聚胺类、腐肉素、血浆中高甲状旁腺素及尿毒症时体内微量元素的变化（如铝蓄积可产生尿毒性脑病及肾性骨病等）等。总之，尿毒病的毒素种类繁多，并与尿毒症症状的关系及产生机理十分复杂，随着科技的进步，必将揭开其全貌，为防治对策提供依据。四、临床表现 在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能急剧恶化，并可出现尿毒症症状，临床上称为可逆性尿毒症，一俟应激因素去除，肾功能可恢复至原来水平。若病情发展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因素，尿毒症症状会逐渐表现

8、出来。 尿毒症的症状相当复杂，累及全身各个脏器和组织，主要有：胃肠道表现精神神经系统表现心血管系统表现  造血系统表现  呼吸系统表现 皮肤表现电解质平衡紊乱代谢性酸中毒骨骼系统表现  免疫系统机能低下，易继发感染。五、实验室及其他检查1、血液检查；尿素氮、肌酐增高。血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至2030g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高。动脉血液气体，酸碱测定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，   PaCO2呈代偿性降低。血浆蛋白可正常或降低。电解质测定可出现异常。2、尿液检查尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可

9、有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。尿比重多在 1.018以下，尿毒症时固定在1.0101.012之间，夜间尿量多于日间尿量。3、肾功能测定肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。纯水清除率测定异常。核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。4、其它检查    泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。六、诊断 根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率（GFR）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（cr）水平分为三期：1、肾功能不全代偿期  GFR介于5070ml

10、/min之间，血BuN7.148.93mmol/L，血Cr132177umol/L，临床上除有原发疾病表现外，尚无其它症状。2、肾功能失代偿期或氮质血症期  GFR50ml/min，血BuN8.93mmol/L，血Cr177umol/L，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。3、尿毒症期有GFR25ml/min，血BuN21.42mmol/L，血Cr442umol/L，已有明显尿毒症临床症状。如GFR10ml/min，为尿毒症晚期；GFR5ml/min，则为尿毒症终末期。慢性肾功能衰竭一旦确诊，应明确原发病因及恶化的诱因，以便采取有效的治疗措施。七、治疗积极治疗原发病延缓慢性肾衰

11、的疗法饮食疗法  必需氨基酸疗法  钠扩容后利尿疗法血管活性药物的应用 口服氧化淀粉2040g/d，可使肠道中尿素与氧化淀粉相结合而排出体外，12周后，血尿素氮可下降30左右，因其有头晕、恶心、腹泻等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂饰氧化淀粉制剂），该制剂副反应轻微。中药 纠正水、电解质平衡失调 脱水和低钠血症 低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症 对症处理 血液净化疗法肾脏移植   大课（幻灯）120分钟重点重点重点重点重点（教案末页）小结一、较详细的讲述慢性肾功能不全的致病因素发病机理、临床分期。二、简要介绍慢性肾功能不全的临床表现。三、重点讲授慢性肾功能不全的诊断和鉴别诊断。四、介绍慢性肾功能不全的治疗。基础治疗、饮食治疗、必需氨基酸疗法、并发症的治疗、透析疗法、肾移植指征。复习思考题，作业题1、慢性肾功能不全是什么？2、慢性肾功能不全的致病因素发病机理包括那些？3、慢性肾