休克Microsoft PowerPoint 演示文稿 (2)

1、休克休克什么是休克?由多种原因引起的以有效循环由多种原因引起的以有效循环血容量减少、组织灌注不足、血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征要病理生理改变的综合征Contents低血容量性休克低血容量性休克1感染性休克感染性休克2心源性休克心源性休克3过敏性休克过敏性休克4分分 类类神经性休克神经性休克5Diagram心源性心源性休克休克 休克分类的进展休克分类的进展 心外阻塞心外阻塞性休克性休克分布性分布性休克休克 低容量低容量性休克性休克 混合性混合性休克休克 二、二、代谢变化：代谢变化： 1、能量代谢障碍、能量代谢障碍: 细胞缺细

2、胞缺O2无无O2代谢代谢糖酵解糖酵解ATP生成生成产产Q 2、酸中毒：、酸中毒： 微循环障碍微循环障碍清除清除 肝对乳酸代谢力肝对乳酸代谢力 乳酸堆积乳酸堆积 酸性代谢产物产生酸性代谢产物产生 早早:心率心率,心排出量心排出量,血管收缩血管收缩 晚晚:心率心率,心排出量心排出量，血管扩张，呼吸深快，血管扩张，呼吸深快,血红蛋白氧血红蛋白氧 合能力合能力病理生理改变病理生理改变代谢变化代谢变化病理生理改变病理生理改变3、细胞各种膜的功能、细胞各种膜的功能: Na-K泵失灵泵失灵细胞内外离子分布出现异常细胞内外离子分布出现异常 溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂,细胞自溶细胞自溶,线粒体膜等功能障碍。线粒体

3、膜等功能障碍。 能量不足能量不足影响细胞某些受体的生成影响细胞某些受体的生成激素功能激素功能病理生理改变病理生理改变代谢变化代谢变化病理生理改变病理生理改变代谢变化代谢变化内脏器官的继发性损害：内脏器官的继发性损害： 1、肺：、肺： 肺泡正常结构功能依赖于肺泡正常结构功能依赖于 充足灌注充足灌注 通气血流比例适当通气血流比例适当(正常通气正常通气/血流血流 =0.8)v 休克时，低灌注和缺休克时，低灌注和缺O2损害损害caps内皮细胞，内皮细胞， 肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞肺泡表面活性物质生成肺泡表面活性物质生成 肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡萎陷肺泡萎陷肺不张肺不张 通气通气/血流比例失调。血流

4、比例失调。v 临床表现为进行性呼吸困难临床表现为进行性呼吸困难(ARDS)病理生理改变病理生理改变内脏继发性损害内脏继发性损害病理生理改变病理生理改变内脏器官内脏器官的继发性损害的继发性损害2、心、心: 代偿期无明显变化代偿期无明显变化 抑制期抑制期: v 心排出量心排出量v 主主A压压 冠脉灌流量冠脉灌流量心肌缺心肌缺O2v 舒张压舒张压v 低氧血症、代谢性酸中毒低氧血症、代谢性酸中毒 心肌受损心肌受损 v 高高Kv 心肌抑制因子心肌抑制因子病理生理改变病理生理改变内脏继发性损害内脏继发性损害病理生理改变病理生理改变内脏器官内脏器官的继发性损害的继发性损害3、肾、肾:v BP肾血流量肾血流量

5、滤过率滤过率尿少尿少v 抗利尿激素抗利尿激素、醛固酮、醛固酮水，水，Na重吸重吸 尿少尿少 v 近髓短路开放、皮质外层血流近髓短路开放、皮质外层血流肾小管肾小管 坏死坏死 肾衰肾衰病理生理改变病理生理改变内脏继发性损害内脏继发性损害病理生理改变病理生理改变内脏器官内脏器官的继发性损害的继发性损害4、脑、脑v BP脑灌注不足脑灌注不足脑缺脑缺O2 脑水肿脑水肿 v 酸中毒酸中毒血管通透性血管通透性 脑水肿脑水肿 5、胃肠道、胃肠道v Bp肠粘膜上皮肠粘膜上皮C屏障受损屏障受损v 胃肠道缺血及再灌注损伤胃肠道缺血及再灌注损伤胃黏膜受损胃黏膜受损v 肠道细菌移位肠道细菌移位病理生理改变病理生理改变内

6、脏继发性损害内脏继发性损害病理生理改变病理生理改变内脏器官内脏器官的继发性损害的继发性损害6、肝、肝v 肝缺血，缺氧肝缺血，缺氧肝细胞受损肝细胞受损v 肝解毒能力肝解毒能力 v 肝小叶微血栓形成小叶坏死肝小叶微血栓形成小叶坏死v 代谢能力代谢能力病理生理改变病理生理改变内脏继发性损害内脏继发性损害病理生理改变病理生理改变内脏器官内脏器官的继发性损害的继发性损害Diagram休克失代偿期休克失代偿期休克期休克期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克的病理生理休克的病理生理 休克期休克期( (淤血性缺氧期淤血性缺氧期

7、) )缺血缺血 缺氧缺氧肥大细胞产生组胺肥大细胞产生组胺代谢产物堆积代谢产物堆积微动脉舒张微动脉舒张 微静脉继续收缩微静脉继续收缩毛细血管网内淤血毛细血管网内淤血回心血量减少回心血量减少 血浆外渗血浆外渗血压下降血压下降 CO减少减少休克失代偿期休克失代偿期( (微循环衰竭期微循环衰竭期) )休克及各种休克病因休克及各种休克病因DIC激活凝血因子血激活凝血因子血小板小板血液浓缩血液浓缩 纤纤维蛋白浓度增高维蛋白浓度增高代谢性酸中毒代谢性酸中毒肝素失活肝素失活 内皮细胞损害内皮细胞损害 器官功能衰竭期器官功能衰竭期休克晚期休克晚期细胞自溶细胞自溶组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 PH 酶活性降低、灭

8、活酶活性降低、灭活溶酶体破裂、蛋白水解溶酶体破裂、蛋白水解器官功能衰竭器官功能衰竭v 一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 （反映脑灌流和全身循环血量的反应）（反映脑灌流和全身循环血量的反应）v 二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 （反映体表灌流）（反映体表灌流）v 三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压 (稳定的稳定的Bp在休治中很重要，在休治中很重要，Bp不是休克反应最敏感不是休克反应最敏感的指的指 标，收缩压标，收缩压90mmHg、脉压、脉压30ml/hr30ml/hr，表示休克已纠正表示休克已纠正 25ml/hr 25ml/h

9、r 比重高比重高( (正常尿比重：正常尿比重：1.015-1.025) 1.015-1.025) 说明肾血管说明肾血管 收缩，血容量不足收缩，血容量不足 比重低、比重低、BPBP正常正常可能有急性肾衰可能有急性肾衰监测指标监测指标五算：脉率五算：脉率( (改变早改变早):):反应休克程度反应休克程度v 休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压收缩压 正常正常0.5 0.5 0.5-1.0 0.5-1.0 轻度休克轻度休克 1.0-1.5 1.0-1.5 中度休克中度休克 1.5-2.0 1.5-2.0 重度休克重度休克 2.0 2.0 极重度休克极重度休克v 平均动脉压平均动脉压(MAP)(

10、MAP) 计算方法：舒张压计算方法：舒张压1/3(1/3(收缩压收缩压- -舒张压舒张压) ) 正常：正常：7575100mmHg(10100mmHg(1013.3kPa) 13.3kPa) 监测指标监测指标v 1 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）: : 测定方法：测定方法：s swanwanGanzGanz导管导管 正常值：正常值： 5-10cmH5-10cmH2 2O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.98Kpa) 意义：右心房、胸腔段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力 反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系 特点特点: : 变

11、化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多( (血容血容 量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、etc.)etc.) 5 cmH 15 cmH15 cmH2 2O O，心功不全，心功不全，V V血管床过度收缩，血管床过度收缩， 肺循环阻力增高肺循环阻力增高 20 cmH20 cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰监测指标监测指标 v 1 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）: : 测定方法：测定方法：s swanwanGanzGanz导管导管 正常值：正常值： 5-10cmH5-10cmH2 2O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.

12、98Kpa) 意义：右心房、胸腔段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力 反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系 特点特点: : 变化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多( (血容血容 量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、etc.)etc.) 5 cmH 15 cmH15 cmH2 2O O，心功不全，心功不全，V V血管床过度收缩，血管床过度收缩， 肺循环阻力增高肺循环阻力增高 20 cmH20 cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰监测指标监测指标 v 2、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP(PCWP、PAW

13、P): PAWP): 测定方法：测定方法：s swanwanGanzGanz导管导管 正常值：正常值： 6-15cmH6-15cmH2 2O O（0.8-2Kpa)0.8-2Kpa) 意义：意义： 反映肺反映肺V,V,左心房左心房, ,左心室压力左心室压力 降低降低: : 血容量不足（较血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感） 升高升高: : 左心房压力左心房压力，肺阻力高肺阻力高, ,肺水肿肺水肿 PCWPPCWP增高时，即使增高时，即使CVPCVP正常，也应限制输液量正常，也应限制输液量 获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流，获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流，

14、通气通气/ /灌注比变化。灌注比变化。监测指标监测指标 v3、心排出量心排出量(CO)(CO)和心脏指数和心脏指数(CI):(CI): CO= CO=心率心率每搏排除量每搏排除量 正常值正常值CO: 4-6L/minCO: 4-6L/min CI CI：单位体表面积上的心排出量：单位体表面积上的心排出量 CICI正常正常:2.5-3.5L/(min m:2.5-3.5L/(min m2 2) ) CI CI2.0 L/(min m2.0 L/(min m2 2) ) 心功能不全心功能不全 CICI1.3 L/(min m1.3 L/(min m2 2) ) 心源性休克心源性休克监测指标监测指标

15、 监测混合静脉血氧饱和度监测混合静脉血氧饱和度（S SV VO O2 2） 判断体内氧供应与氧消耗的比例判断体内氧供应与氧消耗的比例 S SV VO O2 2正常值：正常值：0.750.75 降低：氧供应不足降低：氧供应不足 因心排出量因心排出量、血红蛋白浓度、血红蛋白浓度 动脉氧饱和度动脉氧饱和度监测指标监测指标 v4、动脉血气分析：、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡休克时酸碱平衡” 正常值正常值: : PaO PaO2 2: 80-100mmHg: 80-100mmHg PaCO PaCO2 2: 36-44 mmHg: 36-44 mmHg PH: 7.35-7.45 PH: 7.35-7

16、.45 PaCO PaCO2 245-50 mmHg45-50 mmHg提示严重肺泡通气功能障碍提示严重肺泡通气功能障碍 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg且吸纯氧后无效且吸纯氧后无效, ,提示提示ARDSARDS BE BE：反应全身组织酸中毒，休克严重程度：反应全身组织酸中毒，休克严重程度监测指标监测指标 v5、动脉血乳酸测定：反应休克持续时间及动脉血乳酸测定：反应休克持续时间及 循环障碍的程度，无循环障碍的程度，无O O2 2代谢和高乳酸血代谢和高乳酸血 症，估计休克及复苏变化症，估计休克及复苏变化 监测指标监测指标 辅助检查辅助检查血血 常常 规规 辅助检查辅助检查X X线检

17、查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 CO PCWP CVP微循环检查微循环检查 治疗治疗原则：早、快、足原则：早、快、足液体的选择液体的选择晶体液：降低血液粘稠度晶体液：降低血液粘稠度 改善微循环改善微循环 胶体液：维持胶体渗透压胶体液：维持胶体渗透压 改善贫血改善贫血 减少红细胞聚集减少红细胞聚集v晶体种类晶体种类 晶体液：平衡盐晶体液：平衡盐 高渗盐水高渗盐水 3% ，7.5% 等渗盐水等渗盐水 葡萄糖葡萄糖 碳酸氢钠碳酸氢钠v目前仍推荐，对所有休克的病人均需用等渗晶体液目前仍推荐，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏，不管何种病因。积极复苏，不管何种病因。治疗治疗v 平衡盐

18、：平衡盐： 溶液中溶液中电解质电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。（渗透压（渗透压相等）相等） 等渗盐水含等渗盐水含Na+Na+和和ClCl- -为为154mmol/L154mmol/L，而血液内，而血液内Na+Na+和和ClCl- -含量分别为含量分别为142mmol/L142mmol/L和和103mmol/L103mmol/L，两者相比，等渗盐水的，两者相比，等渗盐水的ClCl- -含量比血液的含量比血液的ClCl- -含含量高量高50mmol/L50mmol/L，在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常，在重度缺水或休克状

19、态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血ClCl- -过高，引起高氯过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。 而使用平衡盐溶液可避免输入过多的而使用平衡盐溶液可避免输入过多的ClCl- -，治疗缺水更符合生理，且能，治疗缺水更符合生理，且能有助于有助于纠正酸中毒。纠正酸中毒。 目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有 复方氯化钠和复方氯化钠和1.86乳酸钠乳酸钠2：1等渗盐水和等渗盐水和1.25碳酸氢钠碳酸氢钠2：1治疗治疗乳酸钠林

20、格注射液乳酸钠林格注射液组分：每组分：每1000ml含：乳酸钠含：乳酸钠3.10g，氯化钠，氯化钠 6.00g，氯化钾，氯化钾0.30g，氯化钙，氯化钙0.2g适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代 谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。禁忌症：禁忌症：1.心力衰竭及急性肺水肿。心力衰竭及急性肺水肿。 2.脑水肿。脑水肿。 3.乳酸性酸中毒已显著时。乳酸性酸中毒已显著时。 4.重症肝功能不全。重症肝功能不全。 5.严重肾功能衰减有少尿或无尿严重肾功能衰减有少尿或无尿治疗治疗胶体胶体右旋糖酐右旋糖酐 羟乙基淀

21、粉（羟乙基淀粉（706706代血浆）代血浆）琥珀酰明胶琥珀酰明胶 血浆血浆白蛋白白蛋白 10%10%， 20%20%治疗治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉40氯化钠注射液氯化钠注射液适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用， 用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休 克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭 塞性疾病。塞性疾病。禁忌：尚不明确。禁忌：尚不明确。注意事项：注意事项：1.间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检

22、测肝功能。2.警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。3.可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间及凝血时间可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经外科手术患者慎用。延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经外科手术患者慎用。治疗治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液氯化钠注射液商品名：贺斯商品名：贺斯适应症：适应症：1.治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克 手术（失血性休

23、克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染 性休克）、烧伤（烧伤性休克）性休克）、烧伤（烧伤性休克） 2.减少手术中对供血的需要。减少手术中对供血的需要。 3.治疗性血液稀释。治疗性血液稀释。规格：规格：500ml：30g羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5与氯化钠与氯化钠4.5g禁忌：禁忌：1.严重充血性心力衰竭（心功能不全）。严重充血性心力衰竭（心功能不全）。 2.肾功能衰竭。肾功能衰竭。 3.严重凝血障碍。严重凝血障碍。 4.液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。 5.脑出血。脑出血。 6.淀

24、粉过敏。淀粉过敏。治疗治疗琥珀酰明胶注射液：琥珀酰明胶注射液： 为胶体性血浆代用品，能增加血浆容量，使静脉回流量、动脉血压和外周为胶体性血浆代用品，能增加血浆容量，使静脉回流量、动脉血压和外周灌注增加，其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克病人的肾功能。灌注增加，其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克病人的肾功能。适应症：适应症：1.低血容量时的胶体性容量补充剂。低血容量时的胶体性容量补充剂。 2.血液稀释。血液稀释。 3.体外循环（心肺机、人工肾）。体外循环（心肺机、人工肾）。 4.预防脊髓或硬膜外麻醉后可能出现的低血压。预防脊髓或硬膜外麻醉后可能出现的低血压。禁忌：禁忌： 1.对本品有过敏反应

25、的病人。对本品有过敏反应的病人。 2.有循环超负荷、水潴留、严重肾功能衰竭、出血倾向、有循环超负荷、水潴留、严重肾功能衰竭、出血倾向、 肺水肿情况者。肺水肿情况者。治疗治疗治疗治疗 灌注良好指标灌注良好指标v 尿量尿量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)v SBP SBP100mmHg100mmHgv 脉压脉压30mmHg30mmHgv CVP:5-10cmH CVP:5-10cmH2 2O Ov 唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力v 补液试验补液试验 方法：方法： 快速快速(5-10(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.250ml. 观察：观察： 血

26、压升高，血压升高，CVPCVP不变，不变， 提示血容量不足。提示血容量不足。 血压不变，血压不变，CVPCVP升高，升高， 提示心功能不全。提示心功能不全。治疗治疗治疗治疗 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验（三）积极处理原

27、发病（三）积极处理原发病（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调治疗治疗v 1、血管收缩剂：、血管收缩剂： （1）多巴胺）多巴胺 （2）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （3）间羟胺）间羟胺 （4）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素v 2、血管扩张剂、血管扩张剂: 酚妥拉明，酚苄明酚妥拉明，酚苄明(受体阻断剂受体阻断剂) 阿托品，阿托品，654-2，东莨菪碱（抗胆碱能药），东莨菪碱（抗胆碱能药）v 3、强心药、强心药: 西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺治疗治疗多巴胺多巴胺小剂量：小剂量：10 ug/kgmin 作用于作用于1 1和多巴胺受体和多巴胺受体 心肌收缩力心肌

28、收缩力，CO ， 扩张肾、胃肠道等内脏血管扩张肾、胃肠道等内脏血管大剂量：大剂量：15ug/kgmin 作用于作用于- -受体受体 增加外周阻力增加外周阻力休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量 治疗治疗治疗治疗v多巴胺：剂量依赖性多巴胺：剂量依赖性v 旧资料旧资料 新资料（新资料（ gg/kg/min/kg/min）v 2- 5 0.5-5 2- 5 0.5-5 扩血管扩血管v 5-10 2-10 5-10 2-10 强心强心 v 10-20 7 10-20 7 缩血管缩血管v 20 20 右室压力和心率，右室压力和心率， 不能大于此剂量不能

29、大于此剂量多巴胺用法多巴胺用法 多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mg）=0.06体重（体重（kg）注射器毫升数（总液体量）注射器毫升数（总液体量） 结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（ug/kgmin）=泵速泵速(ml/h) 简化：如果注射器毫升数（总液体量）为简化：如果注射器毫升数（总液体量）为50ml 多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mg）=3体重（体重（kg） 例如：例如：60kg体重体重 多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mg）=360（体重）（体重）=180mg（18ml液体）液体） 180mg（18ml液体）液体）+32ml（糖、盐）（糖、盐）=50ml 结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注

30、量（ug/kgmin）=泵速泵速(ml/h) 泵速泵速(ml/h)=(ml/h)=所需药物剂量（所需药物剂量（ugug/kg/min/kg/min）0.060.06体重（体重（kgkg）注注射器毫升数射器毫升数药物剂量（药物剂量（mgmg） 治疗治疗多巴酚丁胺多巴酚丁胺 正性肌力作用较多巴胺强，正性肌力作用较多巴胺强，CO，PCWP 改善心泵功能改善心泵功能 常用量：常用量：2.5-10g/kgmin治疗治疗去甲肾上腺素去甲肾上腺素 以兴奋以兴奋- -受体为主、轻度兴奋受体为主、轻度兴奋受体受体 兴奋心肌，收缩血管，升高血压，增加冠状动脉血流量兴奋心肌，收缩血管，升高血压，增加冠状动脉血流量

31、用于重度、极重度感染性休克用于重度、极重度感染性休克 常用量：常用量：4-8 4-8 ug/min治疗治疗间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明） 间接兴奋间接兴奋、- -受体，对心脏和血管的作用同去甲肾上受体，对心脏和血管的作用同去甲肾上腺素，但作用弱。腺素，但作用弱。 常用剂量：常用剂量：100-200100-200g/min治疗治疗血管扩张剂血管扩张剂 山莨菪碱（人工合成品为山莨菪碱（人工合成品为654-2） 机理：抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒机理：抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒 张，从而改善微循环。张，从而改善微循环。 用法：用法：10mg，每，每15分钟一次，静脉注射分钟一次，静脉注射

32、 或：或：40-80mg/h持续泵入持续泵入治疗治疗使用升压药注意事项使用升压药注意事项v经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。缓解，血压仍继续下降的严重休克。v适量开始，逐渐加量，再逐渐减量。适量开始，逐渐加量，再逐渐减量。v单独通道单独通道v去甲肾上腺素，不能漏出，如有漏出，去甲肾上腺素，不能漏出，如有漏出，NS10-NS10-15ml+15ml+酚托拉明酚托拉明5-10mg,5-10mg,局部封闭，防止坏死局部封闭，防止坏死v可将血管收缩剂与扩张剂联合应用可将血管收缩剂与扩张剂联合应用治疗治疗（六）治疗（六）治

33、疗DIC, DIC, 改善微循环改善微循环: : 诊断诊断DICDIC，用肝素抗疑，用肝素抗疑（七）皮质类固醇（七）皮质类固醇: : 用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克 短期、剂量要大，静脉给药。短期、剂量要大，静脉给药。 1 1、阻断、阻断受体受体, ,扩管扩管, ,改善微循环改善微循环 2 2、保护细胞溶酶体、保护细胞溶酶体, ,防止破裂防止破裂 3 3、加强心力、加强心力, ,增加增加COCO 4 4、增强线粒体功能、增强线粒体功能, ,防止防止WBCWBC凝集凝集 5 5、促进糖异生、促进糖异生, ,乳酸乳酸葡萄糖葡萄糖, ,减轻酸

34、中毒减轻酸中毒治疗治疗1. 1. 有氢化考的松，则不选用地塞米松。有氢化考的松，则不选用地塞米松。2. 2. 停用升压药，同时停用氢化考的松停用升压药，同时停用氢化考的松3. 3. 剂量不大于剂量不大于300mg300mg4. 4. 无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。5. 5. 对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应 给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激 素。素。6. 6. 使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系 统后遗症，特

35、别是肺炎、脑膜炎。统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。治疗治疗v呼吸管理和氧治疗，避免和纠正低氧血症治疗治疗低血容量休克低血容量休克失血失血血浆丢失血浆丢失体液和电解质丢失体液和电解质丢失v血管内容量血管内容量(绝对或相绝对或相对对)不足不足,引起心室充盈不引起心室充盈不足和心搏量减少足和心搏量减少,如果增如果增加心率仍不能代偿加心率仍不能代偿,可导可导致心排量降低致心排量降低.v 低血容量性休克（三低低血容量性休克（三低: BPCVP心排量心排量）v 病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三 间隙间隙 失血性休克失血性休克 ： 大血管破裂大血管破裂 创伤

36、性休克：创伤性休克： 损伤和大手术，失血，血浆丧失损伤和大手术，失血，血浆丧失v 主要表现：主要表现：CVP，回心量，回心量，CO（心排出量）下降所造成的（心排出量）下降所造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力低血压，外周血管收缩，血管阻力,心率心率v 治疗关键：补充血容，处理原发灶治疗关键：补充血容，处理原发灶 输血指证：输血指证： HbHb100g/L 100g/L 不需要输血不需要输血 HbHb70g/L 70g/L 输入浓缩红细胞输入浓缩红细胞 Hb70-100g/L Hb70-100g/L 根据具体情况决定根据具体情况决定1神志清伴有痛苦的神志清伴有痛苦的表情表情,精神紧张精神紧张.脉

37、脉搏通常细速搏通常细速.有时有时, 可有呼吸增快和换可有呼吸增快和换气过度气过度,血压常低血压常低下下(收缩压收缩压90mmHg),脉压脉压30mmHg3意识模糊意识模糊,当大脑当大脑灌注不足呼吸中枢灌注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸衰竭时可出现呼吸暂停暂停, 心脏阻滞或心脏阻滞或出现终末心动过缓出现终末心动过缓. 血压不能测得血压不能测得,少少尿或无尿尿或无尿休克的临床表现休克的临床表现2神志神志淡漠淡漠,瞌睡常瞌睡常见见.手和足发冷手和足发冷,潮潮湿湿,皮肤常发绀和皮肤常发绀和苍白苍白.毛细血管充毛细血管充盈时间延长盈时间延长, 只有只有股或颈动脉可扪及股或颈动脉可扪及搏动搏动,少尿少尿诊诊

38、 断断实验室检查实验室检查体征体征症状症状易患因素易患因素监监 测测血内乳酸水平、血内乳酸水平、DODO2 2、V0V02 2、血气分析血气分析DICDIC的实验室检查、胃肠粘膜内的实验室检查、胃肠粘膜内 PHiPHi血压血压脉搏脉搏尿量尿量MAP SvOSvO2 2常规无创监测常规无创监测有创监测有创监测去除引起去除引起休克的原因休克的原因恢复有效血容量恢复有效血容量纠正微循环障碍纠正微循环障碍合理应用合理应用血管活性药血管活性药预防和预防和控制感染控制感染保护和支持保护和支持重要器官功能重要器官功能低血容量休克的治疗原则低血容量休克的治疗原则 Cycle Diagram防治器官防治器官功能

39、衰竭功能衰竭积极处积极处理原发病理原发病血管活血管活性药物性药物纠正酸中毒治疗方法治疗方法低血容量休克低血容量休克补充补充血容量血容量v补液治疗补液治疗v原则：缺什么，补什么原则：缺什么，补什么 v补液量：常为失血量的补液量：常为失血量的2 24 4倍。晶体液与胶体液倍。晶体液与胶体液之比例为之比例为3:13:1，血红蛋白，血红蛋白6060g gL L 或中度休克者或中度休克者应补充全血应补充全血v补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力补液速度：原则是先快后慢，以能维持血流动力学和组织灌注的正常低限学和组织灌注的正常低限 v补液种类：补液种类： A A平衡盐溶液；平衡盐溶液；B B胶体液胶

40、体液( (血浆及其代血浆及其代用品用品) )；C C全血全血缩血管药物缩血管药物v适应症适应症v 血容量不足，暂时无法快速补液者血容量不足，暂时无法快速补液者v 补液及扩血管药物疗效不佳者补液及扩血管药物疗效不佳者v 暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量暖休克，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量v 维持收缩压维持收缩压13.316.0，平均压在，平均压在10.6左右左右为宜为宜v常用药物常用药物v 间羟胺间羟胺 多巴胺多巴胺 去甲去甲 肾上腺素肾上腺素扩血管药物适应症扩血管药物适应症v血容量已补足，但血压、脉搏、尿量血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善等休克表现未改善v有交感神经过度亢进表现，如

41、皮肤苍有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良盈不良v心排出理下降，周围血管阻力正常或心排出理下降，周围血管阻力正常或增高增高纠正酸中毒纠正酸中毒v碳酸氢钠，每次碳酸氢钠，每次- -mlmlg gv11.211.2乳酸钠，每次乳酸钠，每次-1.5-1.5mlmlv7.287.28三羟基氨基甲烷，每次三羟基氨基甲烷，每次- -ml/ml/高渗溶液复苏高渗溶液复苏v高渗溶液高渗溶液：HS 7.5%HS 7.5%氯化钠；氯化钠；HSD HSHSD HS与与6%6%中分中分子右旋糖苷子右旋糖苷v作用作用v扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血

42、扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血 v加强心脏功能：引起心肌细胞内加强心脏功能：引起心肌细胞内Ca2+Ca2+增加增加v降低外周阻力：降低外周阻力：HSHS扩张小动脉及前毛细血管扩张小动脉及前毛细血管v减轻组织水肿减轻组织水肿v神经体液机制神经体液机制v增加细胞免疫功能增加细胞免疫功能感染性休克感染性休克v各种病原微生物及其代谢产物各种病原微生物及其代谢产物( (内毒素、外内毒素、外毒素毒素) )，导致的机体免疫抑制、失调，微循，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征合征病因病因感染途径感染途径消化系统消化系统呼吸系统呼吸系

43、统泌尿生殖系统泌尿生殖系统动、静脉内各动、静脉内各种导管、尿管种导管、尿管手术后、外伤手术后、外伤、烧伤烧伤感染性休克病理生理感染性休克病理生理炎性反应炎性反应病原微生物毒素所介病原微生物毒素所介导的炎性反应导的炎性反应毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征最后导致最后导致DIC DIC 形成形成细胞代细胞代谢异常谢异常细胞代谢异常出现病细胞代谢异常出现病理性氧供依赖关系理性氧供依赖关系临床表现临床表现 高排低阻（暖休克）高排低阻（暖休克） 低排高阻或低排低阻低排高阻或低排低阻 神志神志 清醒清醒 躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡 皮肤色泽皮肤色泽 淡红或潮红淡红或潮红 苍白、紫绀或花斑苍白、紫绀或花斑 皮肤温度皮肤温度 比较温暖、干燥比较温暖、干燥 湿冷或冷汗湿冷或冷汗 血压血压 正常或略正常或略高高 下降下降 脉压脉压 3030mmHgmmHg 3033 秒秒 尿量尿量 3030ml/hml/h 253838或或369090次次/ /分分呼吸急促呼吸急促2020次次/ /分或分或过度通气过度通气PaCO24.3kPaPaCO212WBC12109/L10