安全生产事故案例分析课上

1、生产安全事故案例分析第一章 辨识与控制1危险、有害因素辨识按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T138162009生产过程危险和危害因素分类与代码的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类：人的因素心理、生理性；行为性。第二大类：物的因素物理性、化学性、生物性。第三大类：环境因素室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良。第四大类：管理因素组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完善。（1）人的因素1心理、生理性危险、有害因素l 负荷超限l 健康状况异常l 从事禁忌作业l 心理异常l 辨识功能缺陷l 其他心理、生理性危险危害因素2行为性危险、有害因素l 指

2、挥错误l 操作失误l 监护失误l 其他错误l 其他行为性危险和有害因素（2）物的因素1物理性危险、有害因素l 设备、设施、工具、附件缺陷l 防护缺陷l 电伤害l 噪声l 振动危害l 电离辐射l 非电离辐射l 运动物伤害l 明火l 高温物质l 低温物质l 信号缺陷l 标志缺陷l 有害光照l 其他物理性危险有害因素2化学性危险、有害因素l 爆炸品l 压缩气体和液化气体l 易燃液体l 易燃固体、自燃物品和与遇湿易燃物品l 氧化剂和有机过氧化物l 有毒品l 放射性物品l 腐蚀品l 粉尘与气溶胶l 其他化学性危险有害因素3生物性危险、有害因素l 致病微生物l 传染病媒介物l 致害动物l 致害植物l 其他

3、生物性危险、危害因素（3）环境因素1室内作业场所环境不良l 室内地面滑l 室内作业场所狭窄l 室内作业场所杂乱l 室内地面不平l 室内梯架缺陷l 地面、墙和天花板上的开口缺陷l 房屋基础下沉l 室内安全通道缺陷l 房屋安全出口缺陷l 作业场所空气不良l 室内温度、湿度、气压不适l 室内给、排水不良l 室内涌水l 其他2室外作业场所环境不良l 恶劣气候与环境l 作业场所和交通设施湿滑l 作业场地狭窄l 作业场所杂乱l 作业场地不平l 航道狭窄、有暗礁或险滩l 脚手架、阶梯和活动梯架缺陷l 门和围栏缺陷l 作业场地基础下沉l 作业场地安全通道缺陷l 作业场地安全出口缺陷l 作业场所光照不足l 作业

4、场地空气不良l 作业场地温度、湿度、气压不适l 作业场地涌水l 其他3地下（含水下）作业环境不良l 隧道/矿井顶面缺陷l 隧道/矿井正面或侧壁缺陷l 隧道/矿井地面缺陷l 地下作业面空气不良l 地下水l 冲击地压l 水下作业供氧不当l 其他地下作业环境不良l 其他作业环境不良l 强迫体位l 综合性作业环境不良l 其他（4）管理因素1职业安全卫生组织机构不健全2职业安全卫生责任制未落实3职业安全卫生管理规章制度不完善4职业安全卫生投入不足5职业健康管理不完善6其他2危险因素辨识参照GB644186企业职工伤亡事故分类标准，将危险因素分为20类。l 物体打击l 车辆伤害l 机械伤害l 起重伤害l

5、触电l 淹溺l 灼烫l 火灾l 高处坠落l 坍塌l 冒顶片帮l 透水l 放炮l 火药爆炸l 瓦斯爆炸l 锅炉爆炸l 容器爆炸l 其他爆炸l 中毒和窒息l 其他伤害3职业性危害因素分类参照卫生部职业危害因素分类目录，将危害因素分为10类。l 粉尘l 放射性物质l 化学物质l 物理因素l 生物因素l 导致职业性皮肤病的危害因素l 导致职业性眼病的危害因素l 导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素l 职业性肿瘤的职业危害因素l 其他4重大危险源辨识（1）参照危险化学品重大危险源辨识（GB182182009）3.2 单元：一个（套）生产装置、或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装

6、置、设施或场所。4 危险化学品重大危险源辨识4.1 辨识依据4.1.1 危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。4.1.2 危险化学品临界量的确定方法如下：a）在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定。表41 危险化学品名称及其临界量序号类别危险化学品名称和说明临界量（T）1爆炸品叠氨化钡0.52叠氨化铅0.53雷酸汞0.54三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纤维素108硝酸铵（含可燃物>0.2%）5表42 未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量类别危险性分别及说

7、明临界量（T）爆炸品1.1A项爆炸品1除1.1A项外的其他1.1项爆炸品10除1.1项外的其他爆炸品50气体易燃气体：危险性属于2.1项的气体10氧化性气体：危险性术语2.2.项非易燃无毒气体且次要危险行为5类的气体200剧毒气体：危险性属于2.3项且急性毒性为类别1的毒性气体5有毒气体：危险性属于2.3项的其他毒性气体504.2 重大危险源的辨识指标单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险源化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况；4.2.1单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总

8、量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。4.2.2 单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若满足（1），则定为重大危险源：式中：每种危险化学品实际存在量（t）；与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。（2）关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见储罐区（储罐）库区（库）生产场所压力管道锅炉压力容器煤矿（井工开采）金属非金属地下矿山尾矿库4.1 压力管道长输管道² 输送GB5044中，毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质，且公称直径100mm的管道；² 输送GB5044中极度、高度危害液体介质、GB50160及GBJ16中规定的火灾危险

9、性为甲、乙类可燃气体，或甲类可燃液体介质，且公称直径100mm，设计压力4MPa的管道；² 输送其他可燃、有毒流体介质，且公称直径100mm，设计压力4MPa，设计温度400°C的管道。4.2 锅炉符合下列条件之一的锅炉：² 蒸汽锅炉额定蒸汽压力大于2.5MPa，且额定蒸发量大于等于10t/h。² 热水锅炉额定出水温度大于等于120°C，且额定功率大于等于14MW。4.3 压力容器符合下列条件之一的压力容器：² 介质毒性程度为极度、高度或中度危害的三类压力容器；² 易燃介质，最高工作压力0.1MPa，且PV100MPam3的

10、压力容器（群）。4.4煤矿（井工开采）符合下列条件之一的矿井：² 高瓦斯矿井；² 煤与瓦斯突出矿井；² 有煤尘爆炸危险的矿井；² 水文地质条件复杂的矿井² 煤层自然发火期6个月的矿井；² 煤层冲击倾向为中等及以上的矿井。4.5金属非金属地下矿山符合下列条件之一的矿井：² 瓦斯矿井² 水文地质条件复杂的矿井² 有自燃发火危险的矿井² 有冲击地压危险的矿井4.6尾矿库全库容100万m3或者坝高30m的尾矿库。5风险控制措施（1）措施 教育管理技术安全* 直接安全技术* 网络安全技术* 指示性安全技术

11、（2）失控故障发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷。设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷。人员失误操作失误造成安全装置失灵；使用不安全设备；手替代工具操作；物体存放不当;冒险进入危险场所；攀登不安全装置；在起吊物下作业；机器运转时加油、修理管理缺陷计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷。作业环境缺陷温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误。（3）事故预防措施的选择优先顺序个体防护降低危险消除危险警告连锁隔离人员或危险减弱局部排风预防熔断器、弱点保护装置消除第二章 安全评价分为七个阶段：p1181、 前期准备（确定对象范围、收集法规与资料）2、 辨识分析危险、有害因素。3、

12、划分评价单元。4、 定性、定量评价。5、 提出安全对策措施建议。6、 作出评价结论。7、 编制安全评价报告。常用的安全评价方法1） 安全检查表（SCL）一、 方法概述安全检查表（Safety Check List，缩写SCL）是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛应用的系统危险性评价方法。为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或审评。二、 安全检查表编制的依据l 有关的法规、标准和管理、操作等规程l 国内外的事故案例l 本单位的经验、教训l 其他分析方法的结果安全检查表法序号检查

13、项目及内容依据标准检查结果备注1平面布置1.1锅炉房应位于主导风向的下风向锅炉房设计规范第5.1.1条锅炉房远离生产区在东南下风向1.2锅炉房应为独立建筑并远离人流集中的场所，并保持安全距离蒸规第183条建筑为12.814.5独立建筑距铁区、钢区100m之外、远离人急流散区1.3应便于燃料贮运，使人流、物流分开锅炉房设计规范第5.11条油气均管道供应，运柴油有支线1.4锅炉房的耐火等级和防火要求应符合建筑设计防火规范（二级）蒸规第187条轻钢结构，耐火等级二级1.5锅炉房每层至少应该有两个安全外开口出口，锅炉房的工作间或生活间的门应向锅炉间内开启蒸规第189条有三个门，其中两个直通接到，另一个

14、通操作间1.6锅炉房建筑的外墙或屋顶，至少有相当于锅炉房占地面积10%的泄压面积蒸规第188条轻型结构，泄爆玻璃窗，彩板铺面均为泄压面积方法小结n 评价目标：查找危险、有害因素、安全等级n 定性定量：定性n 方法特点：按事先编制的有标准要求的检查表，逐项检查，按规定赋分标准赋分，评定安全等级n 适用范围：各类系统的设计、验收、运行、管理、事故调查n 应用条件：有实现编制的各类检查表，有赋分、评级标准n 优缺点：简便、易于掌握，编制检查表难度及工作量大2）预先危险性分析（PHA）一、方法概述预先危险性分析（Preliminary Hazard Analysis，简称PHA）是在进行某项工程活动（

15、包括设计、施工、生产、维修等）之前，对系统存在的各种危险因素（类别、分布）、出现条件和事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的系统安全分析方法。l 目的早期发现系统的潜在危险因素，提出相应的防范措施，防止这些危险因素发展成为事故。l 定性l 应用范围较广、按危险、有害因素导致的事故、危险的危险（危害）程度，将危险、有害因素划分为四个危险等级1级安全的可以忽略2级临界的处于事故边缘状态，暂时尚不能造成人员伤亡和财产损失，应于排除或采取控制措施3级危险的会造成人员伤亡和系统损坏，要立即采取措施4级破坏性的会造成灾难性事故，必须立即排除方法小结l 评价目标：危险、有害因素分析、危险性等级l 定性定量：

16、定性l 方法特点：讨论分析系统存在的危险、有害因素、触发条件，事故类型，评定危险性等级l 适用范围：各类系统设计，施工，生产，维修前的概略分析和评价l 应用条件：分析评价人员熟悉系统，有丰富的知识和实践经验l 优缺点：简便易行，受分析评价人员主观因素影响3） 事故树分析FTA（Fault Tree Analysis）事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。他是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。l 事故树分析的几个阶段1） 选择合理的顶上事件2） 资料收集准备3） 建造事故树4） 简化或者模块化5） 定性

17、分析6） 定量分析l 事故树分析的程序定量分析建造事故树修改简化事故树调查原因事件调查事故定性分析确定顶上事件熟悉系统制定安全措施l 事故树的符号l 事件符号 顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件; 基本事件符号，不能再往下分析的事件； 正常事件符号，正常情况下存在的事件； 省略事件，不能或不需要向下分析的事件； 逻辑门符号与门表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A时间才能发生（输出），A=B1B2或门表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可以发生（输出）；A=B1+B2A. B1 B2A+ B1 B2K1K2灯亮.K1闭合K2闭合K1K2+K1闭合K2闭合灯亮事

18、故树的构造某电路及其输出电压为零的事故树Via12345dbcV0=0.V4=0V5=0+Vc=0Vb=0V2=0V3=0.Vc=0X4X1X2X1X3X5+MaMcMdMb某电路及其输出电压为零的事故树Via12345dbcT.MaMb+McMd.X4X1X2X1X3X5+逻辑门的结构函数表达式T.X1X2Xn.T+X1X2Xn.与门：T=X1X2.Xn 或门：T=X1+X2+Xn例：列出事故数的结构函数T.MaMb+McMd.X4X1X2X1X3X5+T=MaMb =（X1+X4）(Mc+X5)=(X1+X4)(MdX3+X5)=(X1+X4)(X1+X2)(X3+X5)布尔代数运算规则A

19、CB结合律(A+B)+C=A+(B+C)(A*B)*C=A(B*C)交换律A+B=B+AA*B=B*A等幂律A+A=AA*A=A吸收律A+A*B=AA*(A+B)=A分配律灯不亮T.K1不闭合K2不闭合灯亮T+K1闭合K2闭合A*(B+C)=(A*B)+(A*C)A+(B*C)=(A+B)*(A+C)互补律A+A=1A*A=0结合律（A）=A德莫根律（对偶法则）（A+B）=A*BBA BA(A*B)=A+B割集和最小割集割集：事故数中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。 如果在某个割集中任意出去一个基本事件就不再是割集了，这样的割集就称为最小割集。 也就是导致顶上事件

20、发生的最低限度的基本事件的集合。练习：用布尔代数法化简，求最小割集，并作等效事故树T.MaMb+McMd.X4X1X2X1X3X5+T=MaMb =（X1+X4）(Mc+X5)=(X1+X4)(MdX3+X5)=(X1+X4)(X1+X2)*3+X5)=(X1+X4)(X1X3+X2X3+X5)=X1X1X3+X1X2X3+X1X5+X4X1X3+X4X2X3+X4X5=X1X3+X1X2X3+X1X5+X1X3X4+X2X4X3+X4X5=X1X3+X1X5+X1X3X4+X2X3X4+X4X5=X1X3+X1X5+X2X3X4+X4X5 得4个最小割集：K1=X1,X3,K2=X1,X5K

21、3=X2,X3,X4,K4=X4,X5最小割集表示的等小事故树T+K1K2K3K4.X1X4X3X3X2X5X1X5X4T=X1X3+X1X5+X2X3X4+X4X5练习l 某事故树有割集3个，分别为X1,X2,X1,X3,X2,X3,X4,请问其中结构重要度最小的基本原因事件为？l 答案：X4基本事件的结构重要度分析 在假定各基本事件的发生概率相等的前提下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生的影响程度。利用最小割（径）集初步判断一阶最小割（径）集中的基本事件结构重要度最大；其余情况可利用近似公式计算I(i)第i个基本事件的结构重要度X1Kj包含基本事件Xi的每一个最小割集Nj基本事件Xi所在

22、的最小割集Kj中的基本事件的个数例 X1,X3,X1,X4,X2,X4,X5,X2,X5,X6,X2,X3,X6公式未写4）作业条件危险性评价法（LEC法）一、方法概述 一种中简单易行的评价人们在具体潜在危险性环境中作业的危险性半定量评价方法美国 格雷厄姆（K.J.Graham） 金尼 （G.F.Kinney）三、 方法描述用三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小D=LECL发生事故的可能性E人员暴露于危险环境中的频繁程度C一旦发生事故会造成的后果D危险性L发生事故的可能性大小分数值事故发生的可能性106310.50.20.1完全可以预料相当可能可能，但是不经常可能性小，完全意外很不可能

23、，可以设想极不可能实际不可能E人员暴露于危险环境中的频繁程度分数值暴露于危险环境的频繁程度1063210.5连续暴露每天工作时间内暴露每周一次，或偶然暴露每月一次暴露每年几次暴露非常罕见地暴露C发生事故产生的结果分数值发生事故产生的结果1004015731大灾难，许多人死亡灾难，数人死亡非常严重，一人死亡严重，重伤重大，致残引人注目，需要救护D危险性分值D值危险程度>320160-32070-16020-70<20极其危险，不能继续作业高度危险，要立即整改显著危险，需要整改一般危险，需要注意稍有危险，可以接受方法小结l 评价目标：危险性等级定性定量：定性，半定量l 方法特点：按规定

24、对系统的事故发生可能性，人员暴露情况、危险程序赋分，计算后评定危险性等级l 适用范围：各类生产作业条件l 应用条件：赋分人员熟悉系统，对安全生产丰富知识和实践经验l 优缺点：简便实用，受分析评价人员主观因素影响第三章 事故应急救援预案1.企业应急体系内容支持保障系统信息通讯物质装备人力资源经费财务应急预案基本预案功能预案应急救援方案标准操作程序支持保障附件2.事故应急管理的内涵P185安全法律、法规、标准、安全规划。风险评估、安全监测、监控、安全研究、灾害保险、安全信息系统、土地勘探清理废墟，损失评估消毒、去污，保险赔付，贷款和核批，失业评估，应急预案的复查灾后重建。预备（preparedin

25、ess）响应（Rpesponse）恢复（Recover）预防（Precaution）启动应急通告报警系统，自动应急救援中心，提供应急医疗救助，报告有关政府机构，对公众进行应急事务说明，疏散和避难，搜寻和营救国家政策，应急计划，应急通告与报警系统，应急救援中心，应急培训，演练，应急资源，互助协议，特殊保护计划3.编制事故应急预案的步骤P196l 成立编制小组l 资料收集l 危险源与风险分析l 应急能力评估l 应急预案编制l 预案的评审与发布4.应急演练P204-211生产安全事故应急演练指南（AQ/T9007-2011）u 按照演练内容分为综合演练和单项演练综合演练针对应急预案中多项或全部应急响

26、应功能开展的演练活动单项演习针对应急源中某种应急响应功能开展的演练活动u 按照演练形式分为现场演练和桌面演练桌面演练针对事故情景，利用图纸、沙盘、流程图、计算机、视频等辅助手段，依据应急预案而进行交互式讨论或模拟应急状态下应急行动的演练活动现场演习选择（或模拟）生产经营活动中的设备，设施，装置或场所，设定事故情景，依据应急预案而模拟开展的演练活动第四章 安全生产事故调查l 事故分类l 事故调查的组织者和组成部门l 事故调查组职责l 事故调查程序1.事故分类按伤害程度分类（国务院493号令）P212l 特别重大是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上

27、直接经济损失的事故；l 重大事故，是指造成10人以上30人一下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元一下直接经济损失的事故；l 较大事故,是指造成3人以上10人一下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；l 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故2.事故调查的组织者和组成部门P215l 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。l 重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。l 较大事故由设区的市级人民政府组织调查。l 一般事故由县级人民政府负

28、责组织调查。注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。3.事故调查的组织者和组成部门P216l 有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。l 应当邀请人民检察院派人参加l 可聘请有关专家参与调查生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）4.事故调查组职责P216查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告。生产安全事故报

29、告和调查处理条例（国务院令493号）5.事故调查程序(一) 成立调查组(二) 现场处理（调查）(三) 物证收集(四) 事故事实材料收集(五) 人证收集(六) 现场摄影(七) 绘制事故图(八) 原因分析(九) 编写报告(十) 事故调查结案归档第四章 安全生产事故调查的原因分析l 事故的原因分析l 事故统计与分析1.事故原因分析GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则事故原因直接原因间接原因人的不安全行为机物的不安全状态环境的不安全条件培训缺陷操作规程不完善隐患管理不力技术设计缺陷劳动组织不合理检查和直到错误2.伤亡事故经济措施统计标准2.1直接经济损失指因造成人身伤亡及善后处理支出的

30、费用和毁坏财产的价值l 人身伤亡后指出的费用医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资l 善后处理的费用处理事故的事务性费用、现场抢救、清理、罚款和赔偿费用l 财产损失费用固定资产、流动资产损失报告费用2.2间接经济损失l 停产、减产损失价值l 工作损失价值l 资源损失价值l 处理环境污染的费用l 补充新职工的培训费用l 其他损失费用2.3伤亡事故的计算方法伤亡事故经济损失：E=Ed+EiEd直接经济损失Ei间接经济损失工作损失价值Vw-DlM/(SD)Dl一起事故的总损失工作日数M企业上年税利（税金加利润）S企业上年平均职工人数D企业上年法定工作日数2.4伤亡事故的计算方法千人经济损失率公式未写E全年内经济损失，万元S企业职工平均人数百万元产值经济损失率公式E全年内经济损失、万元V企业总产值，万元第五章 安全生产事故的处理与整改措施l 事故性质的认定l 事故责任的划分l 事故教训l 整改措施1. 事故性质认定非责任（自然、技术）、责任例：武汉“9.18”特大事故责任认定2001年9月18日上午11时20分，武汉