谭毓铨-重视胆囊切除术所致胆道损伤

1、Pay More Attention to Bile Duct Injury During Cholecystectomy吉林吉林大学大学第一第一医院医院外科外科谭毓铨谭毓铨 王王贵贵民民20042004年年1111月月 福州福州第第1111届全国胆道会议届全国胆道会议l美国每年约施行750 000例择期胆囊切除 (Flum,DR, et al. JAMA 2003;289:1639-1634)l上海瑞金医院普外科胆囊切除及胆道探查占所有手术的40% (韩天权,张圣道.外科理论与实践, 2003;8:92-93)l在美国统计发生率约0.5%, 已成为普外科医疗诉讼的主要原因(Flum DR e

2、t al. JAMA, 2003,290:2168-2173)l我国LC并未普及，多数基层医院仍施行OC及MCl黄晓强等统计19911995年，39 238例LC为0.32 刘国礼1998年统计222家医院142 946例LC为0.19l损伤率较高的医院有可能不参加统计l“学习曲线”高峰区会有较高的损伤率l雷海录等报道LC 18 726例CBD损伤29例，占0.15% 但最初500例中CBD损伤达1.6%l国务院2002年公布“医疗事故处理条例”“医源性胆道损伤”，可定为 二级乙等 三级乙等 三级丙等lMac Fadyen: LC 114 000例 CBD损伤541例 (0.5%) 修复手术仅

3、4.9失败，无手术死亡lFlum：602例CBD损伤，成功9095，死亡17例（2.8）l效果之所以较好 （1）多数是来自有经验的大医疗中心 （2）随诊时间不长l美国Flum作了一次全国性Cohort 研究: 根据 1.美国Medicare beneficiaries资料 2.AMA: physician master file19921999年在美国：年在美国： 胆囊切除术病人: 1 578 381人 CBD损伤: 7 911（0.5） 平均年龄：71.4岁 随诊9.2年 生存率 无损伤: 55.2 CBD损伤后: 19.5 Hazard Radio: 2.97倍l与65岁以下病人比较无明显

4、差别 HR也是2.7倍l死亡病人大多发生在CBD损伤后的头两年l第一年 损伤组死亡率达26.1% 无损伤组仅为 6.6% 第三年后死亡曲线趋于平稳 l病人方面病人方面：高龄， 伴发疾病l医师方面医师方面： 1.胆囊切除与CBD损伤修复为同一医师时HR 增加 11 2.每增加一次修复手术的经验，可使HR减少10 3.修复手术系同一医师：成功率27转移到有经验中心：成功率达79lCBD损伤，即使修复术后仍可引起胆道狭窄等严重后遗症。l多次不成功的手术更能引起肝胆系统难以控制的感染，胆汁性肝硬化，肝功能衰竭等严重后果，影响病人生活质量，缩短寿限 。1.学组提出的学组提出的 手术操作要规范手术操作要规

5、范 CBD的诊治原则的诊治原则 LC医师的上岗前培训等医师的上岗前培训等 要严格贯彻要严格贯彻, 但单靠学组的努力是不够的但单靠学组的努力是不够的2.应完善应完善 a.全民的健康保健档案（疾病及死亡）全民的健康保健档案（疾病及死亡） b.建立执业医师的技术水平评估制度及档建立执业医师的技术水平评估制度及档案案 c.规范整顿医疗市场秩序规范整顿医疗市场秩序3.避免不必要的胆囊切除避免不必要的胆囊切除 a.慢性胆囊炎的诊断宜慎重慢性胆囊炎的诊断宜慎重 b.无症状的胆囊结石的手术与否？无症状的胆囊结石的手术与否？ c.胆固醇性胆囊息肉不宜手术胆固醇性胆囊息肉不宜手术。l2040的胆囊结石可终身无症状的胆囊结石可终身无症状lGracie及及Ransohoff(1981)随访结果：每随访结果：每年仅年仅2的病人可出现症状。的病人可出现症状。lDiehl(1983)认为病变的发生与结石大小认为病变的发生与结石大小无关，而与反复感染有关。无关，而与反复感染有关。l笼统地提笼统地提“胆囊息肉能变癌胆囊息肉能变癌”属属误导！误导！lPLG（Polypoid lesion of gallbladder）的）的诊断日益增多。诊断日益增多。 张爱民等分析经病理证实297例PLG中243例属胆固醇息肉 （张爱民等，中国普通外科杂志，