水电解质酸碱平衡

1、 水电解质与酸碱平衡紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱 重症医学科重症医学科 2022-3-1012危重患者内环境紊乱危重患者内环境紊乱各种紊乱可同时存在各种紊乱可同时存在变化迅速变化迅速病死率高病死率高发病率高发病率高类型复杂类型复杂2022-3-1023酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节水钠代谢失调水钠代谢失调其他电解质代谢失调其他电解质代谢失调2022-3-1032022-3-104细胞内液细胞内液组织间液组织间液 血血 浆浆2022-3-1056四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常的体液代谢机制维持机体正常的体液

2、代谢Title水平衡水平衡电解质电解质平衡平衡渗透压渗透压平衡平衡酸碱酸碱平衡平衡2022-3-106功能功能1 1体内一切生化反应进行的场所 功能功能2 2良好的溶剂，有利于营养物质及代谢产物的运输 功能功能3 3维持产热和散热的平衡，对体温调节其重要的作用 2022-3-107进进饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天内生水内生水300ml出出呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天平衡、和谐是主题平衡、和谐是主题2022-3-1082022-3-109维持体液的渗透维持体液的渗透压平衡和酸碱平

3、压平衡和酸碱平衡衡维持神经肌肉和心维持神经肌肉和心肌细胞的静息电位肌细胞的静息电位，参与动作电位的，参与动作电位的形成形成参与新陈代谢和参与新陈代谢和生理功能活动生理功能活动功能功能3 3 功能功能2 2功能功能1 1电解质电解质2022-3-10102022-3-1011感受血浆渗透压的升高感受血浆渗透压的升高渗透压升高、容量因素等是刺渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素激分泌的因素肾脏的调节作用肾脏的调节作用调调 节节机机 制制 口渴中枢口渴中枢 抗利尿激抗利尿激素素ADHADH 醛固酮醛固酮2022-3-1012机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADHADH） 血浆

4、（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对合管对水水的的重吸收重吸收引起引起抑制抑制分泌分泌2022-3-1013机体水分机体水分 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADHADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K K+ + NaNa+ + 促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对NaNa+ +的重吸收，的重吸收，常伴常伴ClCl- -和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K K+ +、H H+ +的的排出排出2022-3-10141

5、5酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节水钠代谢失调水钠代谢失调其他电解质代谢失调其他电解质代谢失调2022-3-1015水钠代谢失常水钠代谢失常水中毒水中毒等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水失失 水水2022-3-1016高渗性脱水高渗性脱水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.低渗性脱水低渗性脱水Text in hereThemeGallery is a Design Digit

6、al Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.等渗性脱水等渗性脱水2022-3-10172022-3-1018重型颅脑损伤患者高渗性脱水重型颅脑损伤患者高渗性脱水发病率高，死亡率高达发病率高，死亡率高达42%-75%42%-75%，应予以足够重视，应予以足够重视应激应激状态状态醛固酮分泌增醛固酮分泌增加，水钠潴留加，水钠

7、潴留血糖血糖影响影响导致渗透性利尿导致渗透性利尿失水失水增加增加 药物、高热、出药物、高热、出汗、气管切开等汗、气管切开等补盐补盐过多过多补充过多高渗盐补充过多高渗盐感受感受失灵失灵下丘脑损伤导致下丘脑损伤导致ADHADH对对渗透压的反应不敏感渗透压的反应不敏感2022-3-1019 血管内外液体交换失调血管内外液体交换失调 体内外液体交换受阻体内外液体交换受阻过多的液体积聚在组织间隙或过多的液体积聚在组织间隙或体腔内体腔内 毛细血管血压增高：心力衰竭毛细血管血压增高：心力衰竭 血浆胶体渗透压降低：低蛋白血血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症症 毛细血管通透性增加：炎症毛细血管通透性增加：炎症 淋巴

8、回流受阻：丝虫病淋巴回流受阻：丝虫病 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增强肾小管重吸收增强 远曲小管和集合管重吸收增加远曲小管和集合管重吸收增加不是单独的疾病，不等同于水不是单独的疾病，不等同于水中毒中毒发病发病机制机制2022-3-10202022-3-1021晶晶 体体胶胶 体体中分子右中分子右旋糖酐旋糖酐血制品血制品葡萄糖葡萄糖生理生理盐水盐水平衡盐平衡盐溶液溶液液液 体体经氧化后失去渗透经氧化后失去渗透压，只当水分补充压，只当水分补充容易造成高氯性酸中毒容易造成高氯性酸中毒平衡液不宜用于休克平衡液不宜用于休克和肝损病人，以免乳和肝损病人，以免乳酸蓄积酸蓄积2022-3-1

9、022成日每日需成日每日需2000-2500ml2000-2500ml等渗盐水等渗盐水500-1000500-1000，其余为糖水，其余为糖水继续丢多少补多少继续丢多少补多少按脱水、缺钠程度估计按脱水、缺钠程度估计原则上一般只给一半原则上一般只给一半 生理需生理需要量要量 继续丧继续丧失量失量 已经丧已经丧失量失量2022-3-1023 速度速度 观察观察口服优先口服优先已发生休克，首要补充血容量已发生休克，首要补充血容量心肺障碍、滴注高渗液、心肺障碍、滴注高渗液、特殊用药时，不可过快特殊用药时，不可过快快速和大量补液时，加强心快速和大量补液时，加强心肺功能监测，发现肺水肿，肺功能监测，发现肺

10、水肿，立即减慢或停止立即减慢或停止 先盐后糖（高渗除外）先盐后糖（高渗除外） 先快后慢先快后慢 先晶后胶先晶后胶液种交替液种交替 尿畅补钾尿畅补钾次序次序2022-3-1024急性期每小时变急性期每小时变化化1-2mmol/L1-2mmol/L慢性期或难估计慢性期或难估计的控制在的控制在0.5/0.5/小小时，时，10/2410/24小时小时 血清钠水平迅速血清钠水平迅速变化或接近正常变化或接近正常水平应及时停止水平应及时停止快速纠正快速纠正补液速度补液速度不宜过快不宜过快密切监测密切监测血钠水平血钠水平避免矫枉过正避免矫枉过正早期早期2-42-4小时一次，小时一次，直至症状消失直至症状消失然

11、后然后4-84-8小时一次，小时一次，直至恢复正常直至恢复正常2022-3-102526酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节水钠代谢失调水钠代谢失调其他电解质代谢失调其他电解质代谢失调2022-3-1026很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症 维持细胞新陈代谢维持细胞新陈代谢 调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 保持细胞应激功能保持细胞应激功能2022-3-1027(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )2%2%血清钾（血清钾（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）细

12、胞内细胞内98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)2022-3-1028跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节2022-3-1029细胞内外转移细胞内外转移n激素：胰岛素，激素：胰岛素，儿茶酚胺儿茶酚胺n细胞外液的细胞外液的K+K+浓浓度度n酸碱平衡酸碱平衡肾排钾肾排钾醛固酮醛固酮: Na: Na- - K K+ +泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡: H: H使使NaNa-K-K泵活泵活性性 远曲小管液流远曲小管液流速加快速加快钾离子钾离子2022-3-1030血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K

13、 K+ +K K+ +尿尿H H+ +多多K K+ +少少2022-3-1031血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细胞胞H H+ +K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +K K+ +尿尿H H+ +少少K K+ +多多2022-3-1032病病 因因摄入不足摄入不足排出增多排出增多外向内转移外向内转移如消化液丢失如消化液丢失、尿液丢失等、尿液丢失等碱中毒、极化液、碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻甲状腺素周期性麻痹等痹等禁食或厌食禁食或厌食、偏食、偏食2022-3-1033心脏传导系统心脏传导系统轻度：轻度：ECGECG为为T T波低平或波低平或消失，出现消失，出现U U波波重度：致命性心

14、律失常重度：致命性心律失常，如室速、室颤或猝死，如室速、室颤或猝死神经肌肉系统神经肌肉系统骨骼肌迟缓性瘫痪、骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭肌则呼吸衰竭2022-3-1034严密监测血钾水平，定时复查严密监测血钾水平，定时复查肾功能障碍患者补钾速度减半肾功能障碍患者补钾速度减半外周补钾浓度不应超过外周补钾浓度不应超过40mmol/L40mmol/L每日补钾总量一般不超过每日补钾总量一般不超过120mmol120mmol速度超过速度超过10mmol/L10mmol/L应心电监护应心电监护1 14 42 25 53 32022-

15、3-1035病病 因因摄入过多摄入过多排出减少排出减少内向外转移内向外转移肾衰、醛固酮减少肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾、药物影响如保钾利尿药和洋地黄药利尿药和洋地黄药细胞损伤、酸中毒、细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等高钾性周期性麻痹等静脉补钾过多静脉补钾过多过快，尤其是过快，尤其是肾功能低下时肾功能低下时2022-3-1036心脏传导系统心脏传导系统5.55.5：T T波高尖波高尖6.56.5：PRPR间期延长、间期延长、P P波波消失，消失，QRSQRS增宽增宽进一步升高：心室颤动或进一步升高：心室颤动或室性停搏室性停搏 神经肌肉系统神经肌肉系统骨骼肌和平滑肌的骨骼肌和平滑肌的无力、

16、麻痹等，与无力、麻痹等，与低钾类似低钾类似2022-3-1037禁禁 钾钾排排 钾钾转转 钾钾抗抗 钾钾注射葡萄糖和胰注射葡萄糖和胰岛素岛素碳酸氢钠纠正酸碳酸氢钠纠正酸中毒中毒吸入大剂量吸入大剂量22受受体激动剂体激动剂禁服任何含钾禁服任何含钾食物或药物食物或药物利尿剂、阳离子利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜交换树脂、腹膜透析、血液透析透析、血液透析10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙，保护心脏，保护心脏总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏高高 钾钾血血 症症2022-3-1038处理原发病，注意监测血钙处理原发病，注意监测血钙水平水平静脉补钙速度最大为

17、静脉补钙速度最大为1.5mmol/L,1g1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙葡酸钙含钙4.56mmol,4.56mmol,故一支钙剂稀释后故一支钙剂稀释后最少最少三分钟三分钟推注推注表现为神经、肌肉兴奋性增表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进木，手足抽搐，腱反射亢进钙制剂禁忌肌肉注射，避免钙制剂禁忌肌肉注射，避免外渗或组织坏死外渗或组织坏死2.22.752022-3-1039 低镁血症低镁血症1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+Ca2+剂对抗剂对抗2022-3

18、-104041酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱正常体液平衡与调节正常体液平衡与调节水钠代谢失调水钠代谢失调其他电解质代谢失调其他电解质代谢失调2022-3-1041自身调节自身调节血液缓冲系统血液缓冲系统 血浆中：血浆中：NaHCO3/H2CO3 NaHCO3/H2CO3 为主为主 红细胞中：红细胞中：KHb/HHbKHb/HHb，KHbO2/HHbO2KHbO2/HHbO2为主为主 反应迅速，作用不反应迅速，作用不持久持久 肺的调节肺的调节 通过改变肺泡通气通过改变肺泡通气量控制量控制CO2CO2的排出的排出量来维持量来维持 效能于效能于30min30min达最达最高峰高峰 组织细胞内液的调节组织细

19、胞内液的调节 主要通过离子交主要通过离子交换：如换：如H+ - K+H+ - K+，CL- -HCO3- CL- -HCO3- 作用较强，作用较强，3-4h3-4h起效，有限起效，有限肾的调节肾的调节 泌泌H+H+、重吸收、重吸收HCO3-HCO3-、排、排NH4+NH4+ 作用更慢，数小时作用更慢，数小时后起作用，后起作用，3-53-5天天达高峰达高峰2022-3-10422022-3-1043pHpH值值是酸碱度的指是酸碱度的指标标碱剩余（碱剩余（BEBE）反映血浆碱储的反映血浆碱储的增减，正常值增减，正常值3mmol/L3mmol/L阴离子间隙（阴离子间隙（AG)AG)血浆中未测定阴离子

20、与血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差未测定阳离子量的差SBSB和和ABAB反映代谢性因素对反映代谢性因素对酸碱平衡的影响酸碱平衡的影响PaCO2PaCO2反映呼吸性因素对反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响酸碱平衡的影响2022-3-10符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mm

21、ol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%2022-3-1045代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 pHpH变化变化2022-3-1046( (一一) )单纯型单纯型1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒3.3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒* *4.4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒* *( (二二) )二重混合型二重混合型1.1.呼酸呼酸+ +代酸

22、代酸* *2.2.呼酸呼酸+ +代碱代碱3.3.呼碱呼碱+ +代酸代酸* *4.4.呼碱呼碱+ +代碱代碱5.5.高高AGAG型代酸型代酸+ +代碱代碱酸碱失衡的种类酸碱失衡的种类：( (三三) )三重混合型三重混合型1.1.呼酸呼酸+ +高高AGAG型代酸型代酸+ +代碱代碱2.2.呼碱呼碱+ +高高AGAG型代酸型代酸+ +代碱代碱病因病因 - -代谢性产酸太多：缺血、缺氧代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 - -急性肾功能衰竭：排急性肾功能衰竭：排H+H+过程受阻过程受阻 - -高氯性酸中毒高氯性酸中毒 - -机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘

23、、胰瘘 - -血液的缓冲和细胞内外离子交换血液的缓冲和细胞内外离子交换 - -肺的代偿调节肺的代偿调节 - -肾的代偿调节肾的代偿调节 调节调节 - -呼吸呼吸(50(50次次/ /分），呼吸有力，分），呼吸有力， 呼气中带呼气中带 - -循环上面潮红，心率加快，血压偏低循环上面潮红，心率加快，血压偏低 - - 神经上疲乏、嗜睡神经上疲乏、嗜睡表现表现治疗治疗- -治疗原发病治疗原发病- -补充补充HCO3-HCO3- -补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生2022-3-1048病因病因 - H+ - H+丢失过多，如持续性呕吐、长期胃肠减压丢失过多，如持续性呕吐、长期胃肠减压 - H+- H+向细胞内转移，如低血钾性碱中毒向细胞内转移，如低血钾性碱中毒 - - 药物，如利尿药药物，如利尿药 - -体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 - -肺的代偿调节肺的代偿调节 - -肾的代偿调节肾的代偿调节 调节调节 - - 呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢 - - 精神上谵妄、精神错乱、嗜睡精神上谵妄、精神错乱、嗜睡 - - 神经上腱反射亢进、手足抽神经上腱反射亢进、手足抽搐搐表现表现治疗治疗- -治疗原发病治疗原发病- -纠正碱中毒