急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题

1、急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题内容提要主动脉夹层 透壁性溃疡 壁内血肿 壁内血肿AAS分类诊断主动脉夹层的依据诊断主动脉夹层的依据迅速完成基本检查胸部X线片胸主动脉胸主动脉CTA红箭头示主动脉弓破口处红箭头示主动脉弓破口处内容提要假腔破裂低血压、休克的处理心包压塞的处理真腔极小伴严重器官组织缺血主动脉夹层并急性心肌梗塞主动脉夹层并急性心肌梗塞内容提要重视病因与危险因素筛查Marfan SyndromeMarfan SyndromeMarfan SyndromeTurner SyndromeTurner SyndromeTurner SyndromeTurner SyndromeEh

2、lers-Danlos SyndromeEhlers-Danlos SyndromeEhlers-Danlos SyndromeLoeys-Dietz SyndromeLoeys-Dietz Syndrome内容提要l主动脉夹层（ acute aortic dissection ）系危重急诊，死亡率高如不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内60%-70%，甚至91%死亡因此要求及早诊断，及早治疗AAS死亡率极高死亡率极高强化对症药物治疗三达标药物治疗药物治疗倍他乐克缓释片独特倍他乐克缓释片独特多单位微囊系统，释放持久平稳Sandberg A, et al. Eur

3、J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-7. Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16（1 1）药物代谢不同）药物代谢不同普通片：普通片： 立即释放型，吸收迅速，立即释放型，吸收迅速， 达峰快（达峰快（1 12h2h）缓释片：缓释片： 以以0 0级释放型为主，缓慢级释放型为主，缓慢 吸收，达峰慢（吸收，达峰慢（3 37h7h），）， 其恒速释放达其恒速释放达24h 24h 吸收快、达峰快（12h）吸收慢、达峰慢（37h）Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;

4、30(2 Suppl):S28-S32.倍他乐克倍他乐克 缓释片缓释片的作用特点的作用特点1. 1. 作用的持续性强：高原平台效应作用的持续性强：高原平台效应Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32.半衰期“长”半衰期短倍他乐克倍他乐克 缓释片缓释片的作用特点的作用特点（2 2）半衰期不同）半衰期不同普通片：普通片： 短，短，3-43-4小时小时缓释片：缓释片： 0 0级释放（恒速）级释放（恒速） 2020小时以后才产生小时以后才产生 半衰期现象半衰期现象1. 1. 作用的持续性强：高原平台效应作用的持续性强

5、：高原平台效应1224 h0血浆浓度血浆浓度nmol/l2001000倍他乐克 缓释片 50 mg x 1倍他乐克普通片 50 mg x 2时间时间Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32.倍他乐克倍他乐克 缓释片缓释片的作用特点的作用特点2. 2. 作用平稳性强：血药浓度谷峰比值小作用平稳性强：血药浓度谷峰比值小减弱左心室收缩力（减弱左心室收缩力（ dP/dt dP/dt ）降低收缩压靶器官损害靶器官损害降压药推荐降压药推荐急性肺水肿急性肺水肿/ /心脏收缩功能障碍心脏收缩功能障碍尼卡地平尼卡地平, fen

6、oldopam, or nitroprusside in combination with nitroglycerin and a loop diuretic急性肺水肿急性肺水肿/ /心脏舒张功能受损心脏舒张功能受损Esmolol, metoprolol, labetalol, or verapamil in comb. with low-dose nitroglycerin and a loop diuretic急性心肌缺血急性心肌缺血Labetalol or esmolol in combination with nitroglycerin高血压性脑病高血压性脑病尼卡地平尼卡地平, lab

7、etalol, or fenoldopam急性主动脉夹层急性主动脉夹层Labetalol or comb. of 尼卡地平尼卡地平 and esmolol or comb. of nitroprusside with either esmolol or IV metoprolol 子痫前期子痫前期/ /子痫子痫Labetalol or 尼卡地平尼卡地平急性肾衰竭急性肾衰竭/ / 微血管性贫血微血管性贫血尼卡地平尼卡地平 or fenoldopam交感神经兴奋交感神经兴奋/ /可卡因过量可卡因过量Verapamil, diltiazem, or 尼卡地平尼卡地平 in combination w

8、ith a benzodiazepineAPHAPH肾上腺再生性高血压肾上腺再生性高血压Esmolol, 尼卡地平尼卡地平, or labetalol缺血性卒中缺血性卒中/ /脑出血脑出血尼卡地平尼卡地平, labetalol, or fenoldopamPaul E. Marik et al. Chest 2007;131;1949-1962佩尔佩尔: :所有高血压急症普遍应用的一线静脉降压剂所有高血压急症普遍应用的一线静脉降压剂佩尔佩尔：水溶性二氢吡啶：水溶性二氢吡啶CCBCCB类药物，高血管选择性类药物，高血管选择性佩尔佩尔对动脉平滑肌高度选择性扩张是对动脉平滑肌高度选择性扩张是降压作用

9、平稳可控的核心机制降压作用平稳可控的核心机制VSVSBristow MR, et al. Br J Pharmacol. 1984. 82(2): 309-20.硝苯地平硝苯地平地尔硫卓地尔硫卓维拉帕米维拉帕米3 3倍倍7070倍倍200200倍倍3000030000倍倍尼卡地平尼卡地平血管选择性血管选择性 血管选择性血管选择性= =主动脉钙拮抗剂浓度值主动脉钙拮抗剂浓度值/ /心室肌的钙拮抗剂浓度值心室肌的钙拮抗剂浓度值佩尔佩尔：降压同时增加心脑肾重要器官血流量：降压同时增加心脑肾重要器官血流量佩尔佩尔治疗后的治疗后的9 9例高血压急症患者，冠状动脉、椎动脉及肾动脉血流量均显著增加。例高血压

10、急症患者，冠状动脉、椎动脉及肾动脉血流量均显著增加。 3 3 g/kg/min g/kg/min 20 min20 min6060404020200 0-10-10-20-20椎动脉椎动脉血流量血流量肾动脉肾动脉血流量血流量冠状动脉冠状动脉血流量血流量(%)(%)(%)(%)血流增加血流增加MAPMAP降低比例降低比例平均动脉压平均动脉压(uzuki S. et al. Hypertension research: official journal of the Japanese Society of Hypertension 2003 Mar; 26 (3): 193-9佩尔佩尔 ：推荐用法

11、：推荐用法起始剂量起始剂量2-5mg/h2-5mg/h2. 如剂量达到15mg/h，SBP仍160mmHg，加用其他降压药物Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.001515303045456060757590901051052h3h4h24h72h5d快速降压期快速降压期（达到目标血压前（达到目标血压前,1-2,1-2小时小时) )每15分钟监测血压一次降压目标降压目标SBP 120-160mmHgSBP 120-160mmHg，维持目标血压，维持目标血压5-75-7天天维持降压期维持降压期( (达到目标范围后达到目标范围后) )每1

12、5-30分钟监测血压一次1. 维持治疗期的起始剂量一般等同于达到目标血压的剂量，一般不需要特殊调节目标血压范围内，不需调整剂量如SBP目标血压范围， 剂量增加1-2.5mg/h如SBP目标血压范围每5-15分钟增加1-2.5mg/h静脉-口服序贯治疗单次静注合贝爽注射剂的血药浓度Ref:Clinical Report 14,3082,1982半衰期1.9小时地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981)2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳

13、，无降压效果明显波动疾病疾病首选降压药物首选降压药物急性心肌缺血急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油、地尔硫卓高血压脑病高血压脑病地尔硫卓、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平、地尔硫卓艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰急性肾衰/ /微血管病贫血微血管病贫血非诺多泮或尼卡地平、地尔硫卓脑卒中脑卒中急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综