循证医学与临床思维

1、循证医学与临床思维复旦大学上海医学院复旦大学上海医学院.发现问题l心肌梗死以后，室性心律失常心肌梗死以后，室性心律失常l患者无症状，或者症状不重患者无症状，或者症状不重l是治疗？不治疗？是治疗？不治疗？ 传统医学：当然治疗传统医学：当然治疗.lCAST研究研究心肌梗死以后，室性心律失常是否治疗？心肌梗死以后，室性心律失常是否治疗？研究对象：研究对象：1727名患者（名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西人服用莫雷西嗪，嗪，725人服用安慰剂），动态心电监护每小时室性早搏至少人服用安慰剂），动态心电监护每小时室性早搏至少6次，如心次，如心梗后梗后90天之内，

2、左心室射血分数天之内，左心室射血分数 ，如心梗后超过，如心梗后超过90天，左心室射血分数天，左心室射血分数 时间：心梗后时间：心梗后6天天2年年 结果：与安慰剂组（结果：与安慰剂组（）相比，氟卡尼、恩卡尼治疗组死亡率（）相比，氟卡尼、恩卡尼治疗组死亡率（）增加）增加；相对危险度（；相对危险度（RR）为）为（958.）。氟卡尼、恩卡尼治疗组的总死亡）。氟卡尼、恩卡尼治疗组的总死亡率（率（）亦高于安慰剂组（）亦高于安慰剂组（）；）； RR为为（95）。）。安慰剂组的死亡率低于预期估计。分析发现，总死亡率在安慰剂组的死亡率低于预期估计。分析发现，总死亡率在与与之间，与之间，与其它心梗后研究的死亡率相

3、近。其它心梗后研究的死亡率相近。 .又一个例子：血压和预后.循证医学定义l循证医学（循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）：遵循）：遵循证据，以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学证据，以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学； 是一种指导临床实践的方法学；是一种科学评价临床医学文是一种指导临床实践的方法学；是一种科学评价临床医学文献的方法学。献的方法学。l重证据重证据l核心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科核心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，学研究依据，即临床医师开处方，专家们制

4、定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。据进行。 .传统医学与循证医学比较类别比较类别传统医学传统医学循证医学循证医学证据来源证据来源实验室研究实验室研究临床试验临床试验收集证据收集证据不系统、不全面不系统、不全面系统、全面系统、全面评价证据评价证据不重视不重视重视重视判效指标判效指标中间指标中间指标终点指标终点指标诊治依据诊治依据基础研究基础研究最佳临床研究证据最佳临床研究证据医疗模式医疗模式疾病疾病/医生为中心医生为中心患者为中心患者为中心.循证医学的起源和发展l希波克拉底希波克拉底 ：观察性研究：观察性研究

5、l宋代的宋代的本草图经本草图经：人体试验验：人体试验验证人参效果证人参效果 l1747年苏格兰航海外科医生年苏格兰航海外科医生Lind 首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，柠檬及其他干预的疗效， .循证医学的起源和发展l临床随机对照试验临床随机对照试验(RCT) 1948年，英国。肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；年，英国。肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；lMeta-分析分析1976年由心理学家年由心理学家Glass首次提出的统计学方法首次提出的统计学方法 1982年年Thomas C Chalmer：将每一项新的随机试验结果，累加到：将每一

6、项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；分析结果中；l1987年年Cochrane根据妊娠与分娩的根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，结果撰写的系统评价，成为成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；这种方法；l1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心中心l1996年中国循证医学年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中

7、国第一部循证医学专著。教授主编的中国第一部循证医学专著。 .循证医学产生的背景 l疾病谱的改变疾病谱的改变 健康问题已从传染病和营养缺乏等，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病等多因素疾病l随机对照试验随机对照试验(RCT) lMeta分析结果分析结果.循证医学产生的背景l计算机和网络技术计算机和网络技术 临床医生快速地从光盘数据库及网络临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段技术手段l临床流行病学临床流行病学.一个中心一个中心 中国循证医学中国循证医学/Co

8、chrane中心中心 .两大核心l证据要分级证据要分级l推荐有级别推荐有级别.三个组成l病人病人l医生医生 正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能新技能l最佳证据最佳证据 不断寻找、发现、挖掘不断寻找、发现、挖掘.三方面资料l参考当前所能得到的最好的临床研究证据参考当前所能得到的最好的临床研究证据l参照医师自己的临床经验和在检查病人过参照医师自己的临床经

9、验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料程中所得到的第一手临床资料 临床医学是一个高度实践的科学，医师的经临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在任何时候都必不可少验和技能在任何时候都必不可少l尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上的程度上.循证医学四原则l基于问题基于问题(临床关注的问题或重大的临床关注的问题或重大的科学问题科学问题)的研究的研究l参考当前最好的证据决策：参考当前最好的证据决策：RCT?l关注实践的效果；关注实践的效果；l后效评价、止于至善。后效评价、止于至善。 .循证医学的五步法（一）确定临床实践中的问题（一）确定临床实践

10、中的问题 l准确找出临床存在而需解决的疑难问题准确找出临床存在而需解决的疑难问题l将问题分解为将问题分解为4个要素（个要素（PICO原则）原则） P：patient or population(患者或患者群患者或患者群)，属于哪类患者或，属于哪类患者或疾病疾病 I：intervention or exposures(干预或暴露干预或暴露) C：comparison（对比），干预与什么相比较（是两种药（对比），干预与什么相比较（是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种）物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种） O：outcome（结果），希望达到什么结果（是缓解或消

11、除（结果），希望达到什么结果（是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）? .循证医学的五步法（二）检索有关医学文献（二）检索有关医学文献 l确定查找什么证据确定查找什么证据 人们一直认为有益的治疗，但这有研究证据吗人们一直认为有益的治疗，但这有研究证据吗?l如何选择信息资源如何选择信息资源 循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问题，做到当前最佳。级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问题，做到当前最佳。l选择恰当的检索词选择恰当的检索词

12、最好列出一组与临床问题有关的词，在检索原始最好列出一组与临床问题有关的词，在检索原始文献数据库时还应包括相应的主题词（如文献数据库时还应包括相应的主题词（如PubMed的主题词的主题词MeSH,Embase的的EMtree）l针对所选数据库的特点制定相应检索策略针对所选数据库的特点制定相应检索策略检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定适合检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定适合该库的检索词和检索式，并在检索过程中对其进行修改和完善。该库的检索词和检索式，并在检索过程中对其进行修改和完善。 .循证医学的五步法（三）严格评价文献（三）严格评价文献l应用应用

13、EBM质量评价标准质量评价标准证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价；证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价；真实性包括内部真实性（严格的研究设计、针对不同的临床问题采真实性包括内部真实性（严格的研究设计、针对不同的临床问题采用正确的研究方法）和外部真实性（推广性，即研究结果应用于具用正确的研究方法）和外部真实性（推广性，即研究结果应用于具体患者、临床实践、社区是否可行）。体患者、临床实践、社区是否可行）。l评价真实性必须询问三个基本问题评价真实性必须询问三个基本问题研究结果的真实性如何研究结果的真实性如何?结果是什么结果是什么?（临床意义和统计学意义）（临床意义和

14、统计学意义）结果有助于医师处理患者吗结果有助于医师处理患者吗?医师可以自己进行文献质量评价（需医师可以自己进行文献质量评价（需接受临床流行病学证据评价原则的训练）或借助他人已评价过的证接受临床流行病学证据评价原则的训练）或借助他人已评价过的证据资源。据资源。.循证医学的五步法（四）应用最佳证据、指导临床决策（四）应用最佳证据、指导临床决策 社会经济、卫生政策、患者意愿、文社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景和可利用资源化背景和可利用资源 整合各方面信息，让患者理解权衡诊整合各方面信息，让患者理解权衡诊疗利弊的重要性，通过沟通与解释帮疗利弊的重要性，通过沟通与解释帮助其做出最佳决策。助其做出最

15、佳决策。.循证医学的五步法（五）临床实践：（五）临床实践：l总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。l随访患者，了解实践的效果。随访患者，了解实践的效果。l结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的结合查找证据前自己或科室在实际工作中常用的处理方法及其效果，对比分析，后效评价。好则处理方法及其效果，对比分析，后效评价。好则推而广之，进一步指导实践，不好则分析原因，推而广之，进一步指导实践，不好则分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证研究和实践找出问题，并针对问题进行新的循证研究和实践，去伪存真，不断提高服务质量。，去伪存真，不断提高服务质量。.循证医学的

16、范畴l不良反应不良反应 心律控制？室率控制？心律控制？室率控制？ 控制？不控制？控制？不控制？.心室率控制策略 RACE II研究NEJM 2010, 362:1363永久性房颤 HR80bpmHR110bpm12 导联ECG一般室率控制N=311严格室率控制N=303HR80bpm 12 导联ECG或HR110bpm 活动时.RACE II 主要终点主要终点：主要终点： 心血管死亡心血管死亡 因心衰住院因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续晕厥、持续VTVT、心脏骤停、心脏骤停 致命性药物不良反应致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器心动过缓需植入起搏器 室性

17、心律失常需植入室性心律失常需植入NEJM 2010, 362:1363一般室率控制不劣于严格室率控制一般室率控制不劣于严格室率控制.循证医学的范畴l疾病诊断疾病诊断 孤立性肺部结节孤立性肺部结节 X线胸片、线胸片、CT、正电子发射计算机断层扫、正电子发射计算机断层扫描（描（PET）、纤维支气管镜、肺活检、痰）、纤维支气管镜、肺活检、痰细胞学、经胸针吸活检细胞学、经胸针吸活检 .循证医学的范畴l治疗选择治疗选择 A治疗或者治疗或者B治疗？治疗？ 证据？证据？.抑制RAAS预防AF的研究荟萃Salehian et al. AHJ. 2007Healey et al. JACC. 2005.循证医学

18、的范畴l预后判断预后判断 预后证据对临床医师正确估计患者结局，并向患预后证据对临床医师正确估计患者结局，并向患者及家属提供预后信息十分重要者及家属提供预后信息十分重要 临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及临床医师在估计患者可能的临床过程、并发症及预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要预测有价值的不良反应并判断疾病转归时务必要使用这类证据使用这类证据 影响治疗影响治疗.病例讨论l病史简介病史简介l患者，女性，患者，女性，68岁。因岁。因 “突然意识障碍突然意识障碍4小时小时”入院入院l既往史：年既往史：年“风湿性心脏病风湿性心脏病”史史20年，年，“心房纤颤心房纤颤”8年。年。l体格检

19、查：神志不清，心律绝对不齐，心音强弱不等。神经系统体格检查：神志不清，心律绝对不齐，心音强弱不等。神经系统查体：压眶见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张查体：压眶见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张力低、健反射消失。力低、健反射消失。l辅助检查：急诊脑辅助检查：急诊脑CT未见出血及其他异常密度影，心电图提示未见出血及其他异常密度影，心电图提示房颤心律。房颤心律。.病例讨论l目前的问题目前的问题 诊断明确：脑梗塞。在溶栓时间窗内，是诊断明确：脑梗塞。在溶栓时间窗内，是否进行溶栓？否进行溶栓？ 如果没有溶栓禁忌，选择溶栓的依据？如果没有溶栓禁忌，选择溶栓的依据？ 就目前的医疗环

20、境，如何进行沟通？就目前的医疗环境，如何进行沟通？.病例讨论l医生除了告诉家属这些治疗方法的好处医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险外，还要解释使用这些方法的风险l查找证据查找证据.病例讨论l溶栓治疗组致死性颅内出血，较未溶栓组增加溶栓治疗组致死性颅内出血，较未溶栓组增加4倍倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一一5.84)l症状性颅内出血增加症状性颅内出血增加3倍倍一一5.84)，近期病死率增高约，近期病死率增高约1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一一1.52)。但是。但是3个月后个月后6个小时内使用溶栓个小时内使用溶栓 治疗者死亡或残废的危

21、险降低治疗者死亡或残废的危险降低一一0.94)，3小时内溶栓似乎更有效小时内溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74)l结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废结论：溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消率降低的效果所抵消l由于结果来自系统评价，属于最高级别的证据，医生就可以将这些结论告诉由于结果来自系统评价，属于最高级别的证据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本例患者，老年，发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅病人家属，结合本例患者，老年，发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可不溶栓怡疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持防止并发症等措施，这种可不溶栓怡疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持防止并发症等措施，这种处理可能更有利于病人。处理可能更有利于病人。 .循证医学改变医师的思维模式 l(一一)循证医学改变了人们对