糖尿病干预新概念

1、Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.9mi98% 81.8 156.191% 18.2 35.997%2003 年有年有1.89 亿患者亿患者2025年预计患者人数将达年预计患者人数将达3.24亿亿增长增长72%单位：百万单位：百万我国目前有我国目前有4000万糖尿病患者万糖尿病患者2015年患病率超过年患病率超过10%，患者数超过，患者数超过1亿亿目前每天新增病例目前每天新增病例3000人人Shaw JE, et al. Diabetologi

2、a 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaIsolated Impaire

3、d GlucoseToleranceFPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1Combined HyperglycemiaI-IGT6.1 5.6糖尿病前期糖尿病糖尿病起病糖尿病起病环境因素环境因素例如例如 营养过剩营养过剩 肥胖肥胖 体力活动不足体力活动不足高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗HDL降低降低遗传易感性遗传易感性高血糖高血糖高血压高血压失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗塞心肌梗塞卒中卒中截肢截肢并发症并发症视网膜病变视网膜病变肾脏病变肾脏病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变死死 亡亡致致 残残2型糖尿病的自然病程

4、型糖尿病的自然病程IGR视网膜病变视网膜病变 34.3%糖尿病肾病糖尿病肾病 33.6%外周血管病变外周血管病变 15%神经病变神经病变 60.3% 心脑血管病变心脑血管病变 59%后果后果沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447糖尿病的危害和后果糖尿病的危害和后果n冠心病、中风冠心病、中风n肾衰肾衰n失明失明n截肢截肢UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相相对危险下降对危险下降 ( %) At

5、 7.5 to 7.5% (38.6%)6.5% (11.5%)01020304050607080Individuals achievingtreatment goals (%) HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 8.5%则 应选择基础胰岛素治疗2-3个月后，如果HbA1c 仍 7%, 则进入第三阶段治疗诊断诊断生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c 7%NOYES加基础胰岛素加基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳加磺脲类加磺脲

6、类 比较经济比较经济加格列酮类加格列酮类 无低血糖无低血糖HbA1c 7%HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类加格列酮类胰岛素强化胰岛素强化加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍 格列酮类格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化STEP 1STEP 2STEP 3ORORAdapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121Check HbA1c every 3 months unt

7、il HbA1c is 7%, and then at least once every 6 months1.卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes20073. IDF West Pacific. Type 2 diabetes: practical targets and treatments, Fourth edition. 各权威指南均明确了以各权威指南

8、均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和空腹血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标作为血糖控制目标 HbAHbA1c1c控制要求越高控制要求越高, ,餐后血糖越重要餐后血糖越重要黑色黑色: : 空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)(%)白色白色: : 餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)(%)50%线 Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885考察空腹和餐后血糖对HbAHbA1c1c的贡献的贡献时间（h）血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)正常人正常人400300200100061014 1822262 2型糖尿病患者型糖尿病患者Polonsky

9、KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9 空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”进餐进餐进餐进餐进餐进餐血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)201510 5降低空腹血糖的同时降低餐后血糖降低空腹血糖的同时降低餐后血糖血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.200100时间时间(h)400300066101418222糖尿病糖尿病(治疗治疗后后)正常人

10、正常人进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0ADA/EASD： 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris 与常规治疗组相比, p .001, p .05DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2003;348:2294-2303. 0102030405060DCCT结束时结束时EDIC 随访随访4年年常规治疗组常规治疗组 (N=603)强化治疗组强化治疗

11、组 (n=605)P0.001P0.001Risk 76%Risk 75%患者%New Engl J Med. 2000;342:381-389.Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121更有效，更快速的解决方案 生活干预生活干预 (HbA1c 12%) 二甲双胍二甲双胍 (HbA1c 1.5%) STEP 1 启动治疗STEP 2 23月后选择加用一种制剂STEP 3 调整治疗基础胰岛素基础胰岛素最有效最有效 (HbA1c 1.52.5%)SUs (HbA1c 1.5%)TZDs (HbA1c 0.51.4%) 开始强

12、化胰岛素治疗开始强化胰岛素治疗如果成本效益加用第三如果成本效益加用第三种口服药物种口服药物T2DM是一种伴随着血糖恶化而不断进展的疾病加用药物是通用的法则，是为了实现治疗达标HbA1c 7%HbA1c 7%Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121为未达标的患者及时启动基础胰岛素治疗国际保健中心十五楼国际保健中心十五楼OGTT-应在患者禁食应在患者禁食8-12h8-12h后后进行进行。WHO推荐成人口服75无水葡萄糖，溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。图图1 1 糖尿

13、病人诊断路径糖尿病人诊断路径门诊筛查路径门诊筛查路径针对性地有效控制糖尿病的发生发展 血糖评估血糖评估（HbAlc 、空腹及餐后2h血糖） 胰岛功能评估胰岛功能评估（胰岛素释放试验(2次)、C肽释放试验(2次)） 并发症评估并发症评估（肝肾功能、尿肾功能、电解质、血脂全套、尿酸、尿常规、免散瞳眼底照相,ABI,振动阈值测定、心电图等 ）检检 查查 评评 估估问病史及家族史问病史及家族史体检体检（身高、血压、体重、BMI、足背动脉博动、足部检查,腰围,臀围等）问问 诊诊 及及 体体 检检根据“糖尿病人诊断路糖尿病人诊断路径径”做出诊断：2 2型型DMDM糖耐量受损糖耐量受损（IGT）空腹血糖受损空腹血糖受损（IFG）正常正常 相应的并发症诊断相应的并发症诊断诊诊 断断做做 出出 决决 策策收收 集集 信信 息息住院筛查路径住院筛查路径针对性地有效控制糖尿病的发生发展 血糖评估血糖评估（HbAlc 、七点法测血糖、动态血糖监测,空腹静脉血糖,餐后2小时静脉血糖） 胰岛功能评估胰岛功能评估（胰岛素释放试验(5次)、C肽释放试验(5次)、精氨酸刺激试验（4次） 并发症评估并发症评估（肝肾功能、尿肾功能、GFR电解质、血脂全套、肌电图、骨密质、尿酸、双颈动脉+双下肢动脉B超、在免散瞳照相的基础上请眼科会诊 、心电图+心肌酶谱+心超,高血压者做动态