下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、科别康复名:王XX别:男性龄:33岁姻:已婚江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院t己录病区三床号308职业:农民工作单位:无出生地:安徽省滁州市民族:汉族住院号30140住址:安徽省滁州市XXXXXXXX供史者(注明与患者关系):患者本人入院日期:2010-11-2316:45记录日期:2010-11-2318:00主诉:双下肢活动不能伴二便困难二月余。现病史:患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车,腰部着地,双下肢即不能活动,当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。术后卧床一月余后,可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时,但不能站
2、立、行走;有漏尿。曾在我科行康复治疗,已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。但住院期间发现膀胱内多发结石,即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。目前结石已排出,今日再入我科继续康复训练。病程中无畏寒、发热,无肉眼血尿。患者精神良好,食欲、睡眠正常,留置导尿,便秘、开塞露辅助通便。既往史:既往体健,无特殊病史,否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史,未遗留肢体活动障碍;无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。个人史:原籍出生、生活,无长期外地居住史。否认血吸虫病流行区疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。无重大精神创伤史。家族史:否认家族性及遗传性疾病史。体格检查T36.7CP68次/分R16次
3、/分BP120/60mmHg发育正常,营养欠佳,消瘦。神志清,精神好,自行驱动轮椅入病房,半自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑,无皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形,左侧额颍部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕,局部毛发缺如。眼睑无浮月中,眼球运动自如,两瞳孔等大等圆,光反应灵敏。耳、鼻无异常分泌物,唇无紫荆,咽无充血。颈软,气管居中,无颈静脉怒张,无甲状腺月中大。胸廓无畸形,两肺呼吸音消,未闻及干、湿性啰音。心界无扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛。双下肢无浮月中,肛门及外生殖器无畸形。
4、专科检查脊柱无畸形,腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕,T12椎体处皮肤见一3.0x3.4cm压疮,肉芽组织过度生长;鼾部皮肤见一5.0X3.0cm压疮,表面见白色膜状物生成。球-肛门反射(+),鼾部感觉、运动消失。感觉平面:Tii,平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分72/112分,运动评分50/100分。双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛(+),双侧巴氏征(+)。Barthel指数35分(大便控制10分,轮椅代步5分,穿上衣5分,修饰5分,进食10分)。实验室及器械检查胸椎X片(2010-11-05,本院,85896):胸12椎体粉碎性骨折内固定术后,内固定
5、在位,胸12椎体内骨结构紊乱,骨折线模糊。入院诊断:1、脊髓损伤(Tii,A)神经源性膀胱神经源性直肠压疮2、膀胱镜碎石术后3、T12椎体骨折内固定术后医师:XXX病程记录2010-11-2319:00患者,王武权,男,33岁,因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于2010-11-2316:45入院。患者今年8月29日因外伤致“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,双下肢不能活动,外院行“骨折复位+内固定术”。11月5日来本院行康复治疗,期间发现膀胱内多发结石,即转至泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。现结石已排,今日再入我科继续康复训练。目前患者能平地驱动轮椅、辅助站立10分钟,但不能行走,仍留置导
6、尿,便秘。无药物过敏史。查体:T36.7C,P68次/分,R16次/分,BP120/60mmHg。神清,自行驱动轮椅入病房,半自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及。头颅无畸形,左额颍部见一长约15cm陈旧性瘢痕,局部毛发缺如。颅神经(-),颈软,心肺腹()。专科检查:脊柱无畸形,腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕,T12椎体处皮肤见一3.0X3.4cm压疮,肉芽组织过度生长;鼾部皮肤见一5.0X3.0cm压疮,表面见白色膜状物生成。球-肛门反射(+),鼾部感觉、运动消失。感觉平面:Tii,平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分72/112分,运动评分50
7、/100分。双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛(+),双侧巴氏征(+)。改良Barthel指数35分(大便控制10分,轮椅代步5分,穿上衣5分,修饰5分,进食10分)。实验室及器械检查:胸椎X片(2010-11-05,本院,85896):胸12椎体粉碎性骨折内固定术后,内固定在位,胸12椎体内骨结构紊乱,骨折线模糊。入院诊断:1、脊髓损伤(Tii,A),神经源性膀胱,神经源性直肠,压疮2、膀胱镜碎石术后3、T12椎体骨折内固定术后。诊断依据:患者,男性,33岁,腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余;曾行“2骨折伴脱位复位+内固定术”,近期行“膀胱镜下激光碎石术”;查体示球-肛门反射(+),鼾部感觉、运动消失,感觉平面T11;腰背部及鼾部见压疮;胸椎X片提示2椎体骨折伴脱位。故诊断成立。鉴别诊断:急性脊髓炎:中青年好发,起病前半月多有感染、免疫接种史,以腰痛伴肢体瘫痪、二便障碍为主要表现,脊髓MRI可见脊髓脱髓鞘改变。但该患者与此不符,可排除。康复问题:1、双下肢功能障碍;2、躯干控制障碍;3、多发性压疮;4、二便控制障碍;5、生活自理能力低下。康复目标:1、轮椅实用;2、间歇导尿;3、生活部分自
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2024年餐饮供货合同协议书范本
- 合同签订即生效 股权变更避风险
- 组织架构及岗位职责
- 指定汽车维修服务协议
- 年度项目可行性研究报告购买合同
- 劳动合同书【乡镇企业】
- 园林苗木购销合同范本
- 场地游戏安全协议书经典版
- 2024年个人劳务协议书
- 2024股权转让合同协议书范本
- 我的应许之地:以色列的荣耀与悲情
- 量检具培训 最终版
- 2.2.1细胞通过分裂产生新细胞说课稿-人教版生物七年级上册
- 山东省菏泽市成武县2023-2024学年六年级上学期11月期中科学试题
- 外商来华邀请函格式
- OBE理念下的课程目标设计
- 新视野大学英语(第四版)读写教程4(思政智慧版)课件 Unit1 Urban development Section A
- 智慧体育行业商业计划书
- 人教版一年级起点小学四年级英语上册全套教案
- 境外汇款申请书(完成)
- 小学三年级、三班家长会
评论
0/150
提交评论