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1、科别康复名:王XX别:男性龄:33岁姻:已婚江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院t己录病区三床号308职业:农民工作单位:无出生地:安徽省滁州市民族:汉族住院号30140住址:安徽省滁州市XXXXXXXX供史者(注明与患者关系):患者本人入院日期:2010-11-2316:45记录日期:2010-11-2318:00主诉:双下肢活动不能伴二便困难二月余。现病史:患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车,腰部着地,双下肢即不能活动,当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。术后卧床一月余后,可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时,但不能站
2、立、行走;有漏尿。曾在我科行康复治疗,已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。但住院期间发现膀胱内多发结石,即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。目前结石已排出,今日再入我科继续康复训练。病程中无畏寒、发热,无肉眼血尿。患者精神良好,食欲、睡眠正常,留置导尿,便秘、开塞露辅助通便。既往史:既往体健,无特殊病史,否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史,未遗留肢体活动障碍;无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。个人史:原籍出生、生活,无长期外地居住史。否认血吸虫病流行区疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。无重大精神创伤史。家族史:否认家族性及遗传性疾病史。体格检查T36.7CP68次/分R16次
3、/分BP120/60mmHg发育正常,营养欠佳,消瘦。神志清,精神好,自行驱动轮椅入病房,半自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑,无皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形,左侧额颍部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕,局部毛发缺如。眼睑无浮月中,眼球运动自如,两瞳孔等大等圆,光反应灵敏。耳、鼻无异常分泌物,唇无紫荆,咽无充血。颈软,气管居中,无颈静脉怒张,无甲状腺月中大。胸廓无畸形,两肺呼吸音消,未闻及干、湿性啰音。心界无扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛。双下肢无浮月中,肛门及外生殖器无畸形。
4、专科检查脊柱无畸形,腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕,T12椎体处皮肤见一3.0x3.4cm压疮,肉芽组织过度生长;鼾部皮肤见一5.0X3.0cm压疮,表面见白色膜状物生成。球-肛门反射(+),鼾部感觉、运动消失。感觉平面:Tii,平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分72/112分,运动评分50/100分。双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛(+),双侧巴氏征(+)。Barthel指数35分(大便控制10分,轮椅代步5分,穿上衣5分,修饰5分,进食10分)。实验室及器械检查胸椎X片(2010-11-05,本院,85896):胸12椎体粉碎性骨折内固定术后,内固定
5、在位,胸12椎体内骨结构紊乱,骨折线模糊。入院诊断:1、脊髓损伤(Tii,A)神经源性膀胱神经源性直肠压疮2、膀胱镜碎石术后3、T12椎体骨折内固定术后医师:XXX病程记录2010-11-2319:00患者,王武权,男,33岁,因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于2010-11-2316:45入院。患者今年8月29日因外伤致“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,双下肢不能活动,外院行“骨折复位+内固定术”。11月5日来本院行康复治疗,期间发现膀胱内多发结石,即转至泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。现结石已排,今日再入我科继续康复训练。目前患者能平地驱动轮椅、辅助站立10分钟,但不能行走,仍留置导
6、尿,便秘。无药物过敏史。查体:T36.7C,P68次/分,R16次/分,BP120/60mmHg。神清,自行驱动轮椅入病房,半自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及。头颅无畸形,左额颍部见一长约15cm陈旧性瘢痕,局部毛发缺如。颅神经(-),颈软,心肺腹()。专科检查:脊柱无畸形,腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕,T12椎体处皮肤见一3.0X3.4cm压疮,肉芽组织过度生长;鼾部皮肤见一5.0X3.0cm压疮,表面见白色膜状物生成。球-肛门反射(+),鼾部感觉、运动消失。感觉平面:Tii,平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分72/112分,运动评分50
7、/100分。双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛(+),双侧巴氏征(+)。改良Barthel指数35分(大便控制10分,轮椅代步5分,穿上衣5分,修饰5分,进食10分)。实验室及器械检查:胸椎X片(2010-11-05,本院,85896):胸12椎体粉碎性骨折内固定术后,内固定在位,胸12椎体内骨结构紊乱,骨折线模糊。入院诊断:1、脊髓损伤(Tii,A),神经源性膀胱,神经源性直肠,压疮2、膀胱镜碎石术后3、T12椎体骨折内固定术后。诊断依据:患者,男性,33岁,腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余;曾行“2骨折伴脱位复位+内固定术”,近期行“膀胱镜下激光碎石术”;查体示球-肛门反射(+),鼾部感觉、运动消失,感觉平面T11;腰背部及鼾部见压疮;胸椎X片提示2椎体骨折伴脱位。故诊断成立。鉴别诊断:急性脊髓炎:中青年好发,起病前半月多有感染、免疫接种史,以腰痛伴肢体瘫痪、二便障碍为主要表现,脊髓MRI可见脊髓脱髓鞘改变。但该患者与此不符,可排除。康复问题:1、双下肢功能障碍;2、躯干控制障碍;3、多发性压疮;4、二便控制障碍;5、生活自理能力低下。康复目标:1、轮椅实用;2、间歇导尿;3、生活部分自
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