心力衰竭的护理

1、心力衰竭一、定义一心力衰竭heartfailure简满意衰,是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注缺乏,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血.心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病开展的终末阶段.其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的,即首先表现为肺循环淤血.二常见病症呼吸困难,乏力,液体潴留三心肌病患者发生心衰有哪些因素感染、劳累过度、情绪波动等都会诱发心肌病患者出现心衰,平日应注意预防.二、病因一根本病因几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生,心肌梗死、心肌病、血流

2、动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤,均可造成心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和或充盈功能低下.二诱发因素在根底性心脏病的根底上,一些因素可诱发心力衰竭的发生.常见的心力衰竭诱因如下：1感染如呼吸道感染,风湿活动等.2严重心律失常特别是快速性心律失常如心房颤抖,阵发性心动过速等.3心脏负荷加大妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加.4药物作用如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄.5不当活动及情绪过度的体力活动和情绪冲动.(6)其他疾病如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等.三、分类根据心力衰竭发生的缓急,临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭.根据心力衰竭发生的部位可分为

3、左心、右心和全心衰竭.还有收缩性或舒张性心力衰竭之分.(一)急性心力衰竭是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水月中并可有伴组织、器官灌注缺乏和心源性休克的临床综合征,以急性左心衰竭最为常见.急性心衰可以在原有慢性心衰根底上急性加重,也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上忽然起病.发病前患者多数合并有器质性心血管疾病,常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支堵塞等.可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰.急性心衰常危及生命,必须紧急抢救.(二)慢性心力衰竭是指持续存在的心力衰

4、竭状态,可以稳定、恶化或失代偿.慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种复杂的临床综合征,主要特点是呼吸困难、水月中、乏力,但上述表现并非同时出现.一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与,常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变,可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成.成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病.四、临床表现(一)急性心力衰竭(1)早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加1520次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音

5、、干啰音和哮鸣音.(2)急性肺水月中起病急,病情可迅速开展至危重状态.突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快,心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音.(3)心源性休克1)低血压持续30分钟以上,收缩压降至90mmH姒下,或原有高血压的患者收缩压降低?60mmHg2)组织低灌注状态皮肤湿冷、苍白和发组伴紫色条纹；心动过速110次/分；尿量明显减少(20ml/h),甚至无尿；意识障碍,常有烦躁不安、冲动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg可出现抑制病症,逐渐开展至意识模糊甚至昏迷.3)血流动力学障

6、碍PCWP18mmHg心脏排血指数(CI)36.7ml/sm(40%50%,心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血.初期病症不明显,随着病情开展可出现运动耐力下降、气促、肺水月中.五、检查一心电图常可提示原发疾病.二X线检查：可显示肺淤血和肺水月中.三3.超声心动图可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数.四动脉血气分析监测动脉氧分压PaO2、二氧化碳分压PaCO2.五实验室检查血常规和血生化检查,如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反响蛋白.六心衰标示物诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽

7、BNP和N末端B型利钠肽原NT-proBNP的浓度增高.七心肌坏死标示物检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或ICTnMCTnI.六、诊断根据患者有冠心病、高血压等根底心血管病的病史,有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水月中的临床病症,有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水月中、肝脏月中大的体征,有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽BNP/NT-proBNP水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据,有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征,可作出诊断.七、治疗一急性心力衰竭1、一旦确诊,应按标准治疗.(1)初始治疗为经面罩或鼻导

8、管吸氧；吗啡、祥利尿剂、强心剂等经静脉给予.使患者取坐位或半卧位,两腿下垂,减少下肢静脉回流.(2)病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等.(3)病情严重、血压持续降低(30%提示治疗有效,预后好.(5)限制和消除各种诱因,及时矫正根底心血管疾病.(二)慢性心力衰竭1、慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施,转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质.(1)病因治疗限制高血压、糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防.消除心力衰竭诱因,限制感染

9、,治疗心律失常,纠正贫血、电解质紊乱.(2)改善病症根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量.(3)正确使用神经内分泌抑制剂从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量.(4)监测药物反响水钠潴留减退者,可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗,早期很难完全停药.每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标,可早期发现体液潴留.在利尿剂治疗时,应限制钠盐摄入量(3g/d)0使用正性肌力药物的患者,出院后可改为地高辛,反复出现心衰病症者停用地高辛,易导致心衰加重.如出现厌食、恶心、呕吐时,应测地高辛浓度或试探性停药.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素H受体拮抗剂(ARB每12周

10、增加一次剂量,同时监测血压、血肌酊和血钾水平,假设血肌酊显著升高265.2nmol/L3mg/dl、高钾血症5.5mmol/L或有病症性低血压收缩压90mmHg时应停用ACEI或ARB.病情稳定、无体液潴留且心率?60次/分钟的患者,可以逐渐增加B受体阻滞剂的剂量,假设心率55次/分或伴有眩晕等病症时,应减量.5监测频率患者应每天自测体重、血压、心率并登记.出院后每两周复诊一次,观察病症、体征并复查血液生化,调整药物种类和剂量.病情稳定3个月且药物到达最正确剂量后,每月复诊一次.八、护理举措一一般护理1、保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原那么：心功能一级患者,可不限制活动,但应

11、增加午休时间；轻度心力衰竭心功能二级患者,可起床稍事稍微活动,但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭心功能三级患者,以卧床休息,限制活动量为宜；重度心力衰竭心功能四级患者,必须严格卧床休息,给予半卧位或坐位.对卧床患者应照顾其起居,方便患者的生活.病情好转后可逐渐增加活动量,以预防因长期卧床,而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果.2、饮食：患者应摄取低热量饮食.病情好转后可适当补充热量和高营养.饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；预防进食产气食物,加重呼吸困难；预防刺激性食物；宜少量多餐,根据血钾水平决定食物中

12、含钾量.3、保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的举措.需练习床上排便习惯,饮食中增加膳食纤维,如发生便秘,应用小剂量缓泻剂和润肠剂,病情许可时扶患者坐起使用便器,并注意观察患者的心率、反响,以防发生意外.4、吸氧：一般流量为24L/min,应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变,随时评估呼吸困难改善的程度.5、增强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身,以防局部受压而发生皮肤破损.增强口腔护理,以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染.6、限制静脉补液速度：一般为每分钟11.5m12030滴.二心理护理常因严重缺氧而有濒死感,紧张和焦虑可使心率加快,加重心脏负担,应增强床旁监

13、护,给予精神抚慰及心理支持,减轻焦虑,以增加平安感.三病情观察和对症护理1、注意早期心力衰竭的临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难,心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等病症,应及时与医师联系,并增强观察.如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现,同时胸闷、咳嗽、呼吸困难.发绢、咯大量白色或粉红色泡沫痰,应警惕急性肺水月中发生,立即准备配合抢救.2、定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：低钾血症可出现乏力、腹胀、,心悸、心电图出现U波增高及心律失常,并可诱发洋地黄中毒.少数因肾功能减退,补钾过多而致高血钾,严重者可引起心脏骤停,低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕

14、吐、嗜睡等.3、并发症预防和护理1呼吸道感染：室内空气流通,每日开窗通风两次,预防阵风,严寒天气注意保暖,长期卧床者鼓励翻身,协助拍背,以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎.2血栓形成：由于长期卧床,使用利尿剂引起的血液动力学改变,下肢静脉易形成血栓.应鼓励患者在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩,协助患者作下肢肌肉按摩.用温水浸泡下肢以加速血液循环,减少静脉血栓形成.当患者肢体远端出现局部月中胀时,提示已发生静脉血栓,应及早与医师联系.4、观察治疗药物反响1洋地黄类药物：洋地黄治疗有效的指标是心率减慢、呼吸困难缓解、水月中消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定等.给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐,并

15、听心率,如心率低于每分钟60次或节律发生变化如由原来规那么变为不规那么,或由不规那么忽然变为规那么),应考虑洋地黄中毒可能,立即停药,同时与医师联系,采取相应处理举措.(2)扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克,用药过程中,尤其是刚开始使用扩血管药物时,须监测血压变化,注意根据血压调节滴速.如血压下降超过原有血压的20喔心率增加20次/min应停药,嘱咐患者起床和改变体位时,动作宜缓慢,以防发生低血压反响.(3)利尿剂：持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱,注意水电解质变化和酸碱平衡情况.过度利尿可致循环血容量减少、血液粘滞度升高,使易于发生静脉血栓；排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯,应与保钾利尿剂同时使用.或在利尿时补充氯化钾,预防低钾血症诱发洋地黄中毒和心律失常,低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现u波增高及心律失常；保钾利尿剂可引起高血钾,诱发心律失常甚至心跳骤