大隐静脉曲张简单病历

1、科别:外科 第1 次入院记录过敏史:无 姓名:xxx 入院日期:2014-11-17 13:20性别:xx 病史采集日期：2014-11-17 13:30年龄:xx岁 病史叙述者:xxx民族:汉族 可靠程度:xxx婚姻:xxx职业: xxx籍贯: xxxx邮政编码: 464317家庭住址: xxxx 联系人电话: xxxx 联系人:xxxxx 与病人关系:xxx 联系人地址:xxx 主 诉：左下肢浅表血管迂曲成团10余年。 现病史：患者10年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团，平躺休息后可消失，团块于站立时明显，无压痛，无其他特殊症状，未治疗；近期左小腿下方出现局部溃疡不能愈合，不伴发热及

2、腹痛症状，因担心病情发展来我院，门诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科；患者入院以来精神饮食均可，二便正常。 既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病、高血压'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术及外伤史；预防、接种随当地社会计划进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻感情好；育有子女，均体健。 家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。 体格检查 T、36.8 P、80次/分 R、20次/分 BP:

3、130/82mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可。步行入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻

4、及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肠鸣音可。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动可；左下肢浅表血管怒张，迂曲成团伴小腿局部溃疡。深静脉通畅实验正常；患肢末梢血运及感觉可；余肢体检查未见明

5、显异常。 辅助检查 心电图示：正常心电图。 初步诊断： 左侧大隐静脉曲张。 住院医师:xxx 主任医师：xxx 术前小结姓名：xxx 性别：xx 年龄：xx岁病床号：xx 住院号：xxx 简要病情：患者6年前无意间时发现左侧下肢浅表血管迂曲成团，平躺休息后可消失，团块于站立时明显，无压痛，无其他特殊症状，未治疗；近期左小腿下方出现局部溃疡不能愈合，不伴发热及腹痛症状，因担心病情发展来我院，门诊检查以“左侧大隐静脉曲张”为诊断收住我科；患者入院以来精神饮食均可，二便正常。 术前诊断：左侧大隐静脉曲张。 手术指征：左下肢浅表血管怒张，迂曲成团伴小腿局部溃疡。深静脉通畅实验正常；患肢末梢血运及感觉可

6、；影响日常生活。 拟行手术名称和方式：左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术。 拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉。 拟输血液品种和数量：无 手术注意事项：术中严格无菌、仔细操作，避免损伤周围血管及神经。 术前查看患者情况及医患沟通情况：术中术后可能出现的情况已向其家属讲明，同意手术，已签字。 术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午在腰硬联合麻醉下行左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术。 住院医师：xxx 手术记录科别:外科 手术时间:_2014-11-17 姓名:XXX 年龄:XX 岁 床号:XX 住院号:0000003595 手术前诊断：左侧大隐静脉曲张。手术后诊断：左侧大隐静脉曲张。手术方式：

7、左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术 附加手术：无 麻醉方式：腰硬联合麻醉。手术经过：麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方34cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉1cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用7丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处

8、切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉小腿处分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。手术开始时间：2014-11-17 16:00， 结束时间：17：00 共计时间：60分钟术中出血：50ml 补液：1000ml 尿量：500ml 备注：手术者：XX 第一助手：XX 第二助手：XX 记录者：XX 编写日期:xxxxxx 术后首次病程记录手术时间：2014-11-17 开始15:00 结束16:00术中诊断：左侧大隐静脉曲张。麻

9、醉方式：硬膜外麻醉。手术方式：左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术。手术简要经过：麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方34cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉1cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用7丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的