基础中西医执业结合外科学2019全1讲义

1、中西医执业医师辅导中西医结合外科学第三单元 麻醉要点概述麻醉前准备与用药局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉内插管与拔管术概述麻醉是人类在不断地与外伤和手术引起的疼痛进行的理论基础和重症救治的重要学科。的实践中发展起来的学科，目前成为临床镇痛麻醉方法的分类：全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、针刺镇痛与辅助麻醉、复合麻醉。1.全身麻醉（1）吸入麻醉：经口鼻进入，通过呼吸道达到肺泡内，再进入血液循环，最终使中枢神经系统受到抑制而产生麻醉状态。乙醚（2）非吸入性麻醉： 抑制。2.局部麻醉利用阻滞神经传导的由静脉、肌肉注射或直肠灌注等方法进入体内，从而使中枢神经系统受到使麻醉作用局限于躯体某一局部，使局部的痛觉消

2、失，同时运动神经被阻滞，产生肌肉运动减弱或完全松弛。局部麻醉可分为表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经及神经节阻滞。3.椎管内麻醉将局部注入椎管内使部分脊神经被阻滞，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉。根据注射间隙不同可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。4. 针刺镇痛与辅助麻醉是根据中医针刺腧穴止痛的经验发展起来的一种特殊麻醉方法。按针刺部位可分为体针、耳针、唇针、面针、鼻针、头针和手针麻醉等，目前最常用的是体针和耳针麻醉。5. 复合麻醉同时使用多种麻醉方法的选择物和麻醉方法使其互相配合，而取得较单一麻醉方法更好的效果称为复合麻醉。麻醉方法的选择原则有以下四点：第1页中西医执业医

3、师辅导中西医结合外科学1.充分估计的病情和一般情况2.根据手术需要3.按和麻醉方法本身的特点进行选择4.麻醉者的技术和经验麻醉前准备与用药（一）麻醉前准备1.麻醉前 12 天应访视患者，获得有关病史、体检和精神状态资料；让患者了解有关的麻醉问题，解除患者的焦虑心理。2.对患者耐受麻醉手术的程度作出客观麻醉前 ASA 病情分级标准，并运用国际通用 ASA 分级，确定麻醉前的病情分级。（二）麻醉前用药1.麻醉前用药目的（1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。（2）不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体，利于麻醉顺利诱导。（3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少用量，利于麻醉维持

4、。的毒性。（4）对抗2.麻醉前常用药的不良反应，降低（1）药 常用的为巴比妥类药。（2）麻醉性镇痛药 具有提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。常用药有、哌替啶、芬太尼等。（3）抗胆碱类药 具有抑制呼吸道腺体等功效。常用药有阿托品和东莨菪碱等。（4）特殊加用抗组胺药；合并根据术前不同的病情需要使用相应的。如合并支哮喘者，或有过敏史者，可者，应用胰岛素；高热者用解热药等。局部麻醉常用局麻药（1）常用酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。（2）临常依据局麻药的作用时间长短分为短效、中效和长效局麻药。短效者有普鲁卡因等，中效者有利多卡因等，长效者有丁卡因、罗哌卡因和布比

5、卡因等。局部麻醉方法的临床应用1.黏膜表面麻醉用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法称为黏膜表面麻醉，亦称为黏膜麻醉。常第2页ASA 分级分级标准全身情况良好，无脏器疾病，估计耐受麻醉手术良好轻微查体和/或化验有改变，但全身情况尚好，估计耐受麻醉手术仍好生命体征、重要脏器功能有改变，但处于代偿范围，需重视术前准备工作生命体征、重要脏器功能明显改变，处于代偿不全状态；麻醉手术有相当的生命体征、重要脏器功能处于衰竭程度，不论麻醉手术与否都有严重生命中西医执业医师辅导中西医结合外科学用于眼、鼻腔、咽喉、及等部位的表浅手术或内镜检查术。常用的表面2.局部浸润麻醉有 0.5%2%丁卡因、2

6、%4%利多卡因。沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。局部浸润麻醉适用于各类中小型手术，亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺的局部止痛。常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因、利多卡因，一般用 0.5%2%的溶液。3.区域阻滞麻醉在手术部位的周围和基底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区域的神经支和神经末梢，称区域阻滞麻醉。本法最适用于皮下肿摘除，浅表小肿块活检，舌、浸润麻醉相同。4.神经阻滞麻醉或带蒂肿块等手术和乳腺手术。常用局麻药与将局麻药注射于神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉。（1） 颈丛神经阻滞 颈丛阻滞适合于颈部甲状腺次全切除术、甲状腺腺瘤摘除

7、和（2） 臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞的方法有 3 种：A.肌间沟径路穿刺法。B.锁骨上径路穿刺法。C.腋窝径路穿刺法。局麻药的不良反应与防治（一）全身毒性反应、喉等手术。1.临床表现 主要在中枢神经系统和心系统。局麻药对中枢神经系统呈下行性抑制，临常首先出现过度兴奋状态，如恐惧不安、躁狂、恶心呕吐、寒战及惊厥等。而后则迅速进入严重抑制阶段，出现甚至呼吸停止。局麻药对心的抑制表现为心肌收缩无力，心排血量减少，动脉血压下降，传导阻滞，甚至出现心房颤动或心搏停止。2.预防（1）麻醉前给巴比妥类药，有减轻局麻药的功效。（2）严格局麻药剂量，不得超过一次使用最大量。（3） 用最低有效浓度的局麻药。（4）

8、 局麻药中加 1:200000 的肾上腺素，目的是延缓局麻药的吸收，延长麻醉时间。（5）采取边注射边回吸的用药方法，严防注入。（6）全身情况不良或在血运丰富区注药，应酌情减量。3.治疗（1）出现中枢兴奋或惊厥时，用比妥钠 0.1g 肌肉注射，或安定 10mg 静注，用 2.5%硫喷妥钠 35ml 缓慢注射，可重复注射直到惊厥解除。必要时考虑用肌松剂以惊厥，同时施行内插管。（2）呼吸抑制者，用面罩吸高浓度氧或内插管行人工呼吸供氧。（3）心功能抑制者，应用活性药和静脉补液维持有效循环，加强血压、脉搏、心电图监测，做好心、肺、脑复苏的准备工作，一旦呼吸心跳骤停，需及时抢救。（二）过敏反应1.临床表现

9、 皮肤黏膜出现皮疹或荨麻疹，并有结膜充血和脸面浮肿等；神经性水肿，表现在喉头、支则黏膜水肿和痉挛，可出现支2.预防哮喘和呼吸；严重时可出现过敏性休克。（1）术前明确有无局麻药应用史和过敏史。（2）采用酯类局麻药时，术前应常规做普鲁卡因试验。3.治疗（1）病情急剧时，先用肾上腺皮质激素，以通透性。（2）支哮喘发作时，应用氨茶碱 250300mg 静脉缓注。第3页中西医执业医师辅导中西医结合外科学（3）喉头水肿时应及时吸氧，呼吸时应及时做切开。（4）过敏性休克时，应紧急行休克综合治疗。（三）特异质反应当用小剂量局麻药而出现严重A.普鲁卡因B.乙醚C.利多卡因D.硫喷妥纳E.布比卡因吸入麻醉，应首选

10、静脉麻醉，应首选征象时称特异质反应，亦称高敏反应。一旦出现应按反应处理。正确B D吸入麻醉，应首选乙醚；静脉麻醉，应首选硫喷妥纳。椎管内麻醉蛛网膜下腔麻醉（腰麻）（一）适应证和证1.适应证（下腹部以下手术）（1） 中位蛛网膜下腔麻醉修补术，低位肠道手术等。（2） 低位蛛网膜下腔麻醉（3） 鞍区阻滞 可行麻醉最高平面为胸 68，可行及其附件手术，、手术，疝麻醉最高平面在胸 10，可行剖宫产、电切术、下肢手术等。部手术、手术等。2.证（1）中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症、脑膜炎、进行性脊髓前角灰白质炎、脊髓转移癌等。（2）全身严重禁用。染或穿刺部位有炎症，为防止将炎症导入蛛网膜下腔引起

11、急性脑脊髓膜炎而应（3） 老年人，小儿不合作者，体格较弱、严重贫血者。（4） 有严重心脏代偿功能不全或严重高血压动脉硬化的患者。（5） 低血容量休克，在血容量未补足的情况下。（6） 妊娠、腹部巨大肿瘤、严重腹水等。（7） 脊柱畸形或严重腰背痛者。（二）并发症及处理（考点）1. 术后头痛 一旦发生头痛，要绝对平卧，以降低脑脊并服用止痛药。2. 腰背痛3. 尿潴留4. 下肢瘫痪力，减少脑脊液外渗；头痛者可针刺治疗，颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎硬膜外麻醉（一）适应证与证1.适应证 适于颈、胸壁、上肢、下肢、腹部和腿痛等急、慢性疼痛的治疗。区各部位的手术，亦适用于颈椎病、腰

12、背痛及2.证第4页中西医执业医师辅导中西医结合外科学（1） 严重休克或（2） 穿刺部位有未能纠正者。或全身严重者。（3）中枢神经系统疾病。（4）凝血机制性疾病。（5） 低血压或严重高血压。（6） 慢性腰背痛或术前有头痛史。（7） 脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎。（8）而不能合作者。（二）并发症及处理1. 术中并发症 全脊髓麻醉、局麻药的毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等。2. 术后并发症 神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等。全身麻醉（一）分类根据全麻药进入的途径不同，全麻可分为吸入麻醉和非吸入麻醉两大类。（二）并发症及处理（考点）1.喉痉挛 用面罩加压吸氧，必要时行环甲膜穿刺吸氧，严重时可静注琥珀酰胆碱 50100mg 后施行气管内插管。2.呼吸停止 用麻醉机面罩给氧人工呼吸，若呼吸仍不恢复，应施行紧急止，立即心肺复苏。内插管。一旦继发心跳停3.血压下降 吸氧，保持呼吸道通畅，在此基础上用80100ml 静注。1530mg 静注或肌注升压，或 50%葡萄糖内插管与拔管术内插管的适应证（1） 颌面、颈部、五官等需全麻大手术。（2） 开胸手术，需要肌肉松弛而使用肌肉松弛剂的上腹部或其他部位手术。（3） 急性消化道梗阻或急症饱食患者的手术。（4） 颅脑外科全麻手术。（5）异常的全麻手术。（6）颈部巨大包块，纵隔肿瘤或极度肥胖的手术。（7）手术区位于或