质控小组工作制度

1、质控小组工作制度一、在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作， 制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。二、组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行 全员质量教育，提高质量意识。三、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行 质量控制，采取有效措施对根底质量、 环节质量、 终末质量进行催促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、根据医院?医疗质量考核管理方法?对本科室的 医疗质量进行自查考核，发现问题与时处理，并 按考核方法进行奖惩。五、每月召开一次医疗平安分析会，对典型病例进行 回忆性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施， 抓好医疗缺陷的防工作，防

2、止医疗事故的发生。六、科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。1、按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的 以与其它较复杂的疑难病例应与时组织科临床病例 讨论，死亡病例在一周进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录与时完整。4、按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、 与时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。6、输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗 同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。& 按规定执行各项技术操作。9、药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、完成指令性

3、任务。11、甲级病案率?90%12、入院三日确诊率?95%13、危重病人抢救成功率 84%14、单病种治愈好转率?平均值。15、医务人员“三基考试合格率达 100%16、传染病漏报率0。17、医疗事故发生率0。1、按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的 以与其它较复杂的疑难病例要与时组织科临床病例 讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨 论，死亡病例在一周进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录与时完整。4、按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、与时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。6、输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗 同意

4、书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。&按规定执行各项技术操作。9、药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、完成指令性任务。11、甲级病案率?90%12、入院三日确诊率?95%13、危重病人抢救成功率 84%14、单病种治愈好转率?平均值。15、手术前后诊断与病理诊断符合率?95%16、无菌手术切口甲级愈合率?97%17、无菌手术切口感染率W 0.5%。18医务人员“三基考试合格率达100%19、传染病漏报率0。20、医疗事故发生率0。1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、各项技术操作按规程。3、按照 ?医院感染管理规?认真做好消毒隔离工作4、坚持业务学

5、习制度，有学习记录。5、门诊病例书写合格率?90%6、门诊处方合格率?98%7、危重病抢救成功率?80%& 医务人员“三基考试合格率100%9、各种辅检申请单填写规。10、合理使用抗生素。11、传染病漏报率0。12、医疗事故发生率0。1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、 严格执行消毒隔离制度。3、 检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰 当准确，报告容全面详细，签字清晰，提高诊断符合 率。4、 与时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊 拍片30分钟出报告，平诊检查24小时出报告，一般 预约不超过三日。5、甲级片率?40%6、废片率W 4%7、 X线检查阳性率?50%&

6、 X线片保管完好无丧失，借阅制度完善，登记与时。9、 设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。10、设备完好率?80%1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、严格执行消毒隔离制度。3、做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好 准备。4、检查结果报告单按规定认真填写、 字迹清楚，医学术 语恰当准确，报告容全面详细客观，签字清楚，提高 诊断符合率。5、与时准确发出报告单，急诊检查随时进行，30分钟出报告，平诊检查24小时出报告；一般预约不超过 三日。6、积极配合临床需要开展新技术、 新工程，危重病人进 行床边检查。7、各种检查仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保 养记录。&设备完好率

7、?80%9、检查结果登记规、资料保存完好。1、严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、开展临床用药监督和指导。3、严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误，门诊处 方发药复核率?80%住院发药符合率?90%出门差 错率2/10000，中药处方饮片误差士 V 5%每处方计 价误差w 0.10元。4、 严格操作规程，制剂成品率?90%制剂检验率?90% 普通制剂合格率?95%制剂返工率w 10%灭菌制剂 合格率?90%5、严格执行毒、麻、精神药品管理制度。6、药品供给率?90% 按上级颁发的根本用药品种计算。7、 库存药品帐物相符，管理有序。库存完好率100%中 药饮片90%。1、严格执行岗位责任制，

8、各项规章制度。2、取材准确，病理切片整齐、薄厚适度、染色均匀正确, 封片好，编号清楚，制片达标。3、镜检观察仔细，记录完整。4、报告工程齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断符合率?90%5、切片质量优良率?75%6、冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率?90%7、病理切片标本保管无遗失，借出有登记。1、各项制度、操作规程健全落实。、2、各项实验方法严格按操作规程。3、严格执行消毒隔离制度。4、室质控有质控图，能定期分析总结。5、临床化学室质评得分 VISW 120 PT 80%血液细胞计数和血凝得分 PT 80%免疫学室间质评得分 PT 80%细菌鉴定与药敏室间质评得分率PT 80%6、 化验单

9、字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验工程2 小时出报告，平诊24小时出报告，疑难结果有会诊 复查制度。7、采血做到一人一针一管。& 各室有检查结果登记，记录规。9、 各种仪器有专人保管和维护保养记录。血库：1、严格执行各项工作制度和操作规。2、血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序。3、 储血专用冰箱运转中温度符合要求全血 2 60。4、每4小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。5、 溶浆水温不得超过37C。6、 受血者和献血者的血液标本在 2 60C至少存留七天7、 血库不得发出报废血或过期血。1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实?医疗废物

10、管理条例?。4、检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准 备。5、检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告容全面详 细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符 合率。6、按规定与时准确发出报告单。7、检查结果登记规、资料保存完好。&积极配合临床需要开展新技术、新工程。9、各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用 保养记录。10、设备完好率?80%1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实?医疗废物管理条例?。4、检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准 备。5、检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告容全面详 细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符 合率。6、按规定与时准确发出报告单。7、检查结果登记规、资料保存完好。&积极配合临床需要开展新技术、新工程。9、各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用 保养记录。10、设备完好率?80%1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实?医疗废物管理条例?。4、检查前认真阅读