四川省中小学教师专业技术职务任职资格评审表

1、 省中小学教师专业技术职务任职资格评审表单 位所 在 地：单 位：姓 名：现任专业技术职务：拟 评 审任职资格：填表时间： 年 月 日省教育厅制填 表 注 意 事 项 1本表供申报评审专业技术职务任职资格使用。第111页由申报者填写， 第13、14页由推荐单位和呈报单位填写。填写容应经各级教育、职改部门审核认可。 2填写容要具体、真实，字迹端正、清楚。3 如填写容较多，可另加附页。4 申报者提交的以下材料须按顺序置放于封面与第1页之间装订： （1）职称申报诚信承诺书；（2） 本人有效复印件；（3） 教师书复印件；（4） 学历学位证书复印件；（5） 现专业技术职务任职资格文件或证书的复印件；（6

2、） 现任专业技术职务首次聘任文件或证书的复印件；（7） 推荐单位证明；（8） 获市级以上表彰荣誉称号（奖励）证明材料复印件。5 本表用标准A4纸双面打印，左侧装订并包边。未按要求填写和装订的一律不予受理。15 / 17基 本 情 况姓名现 名性别民 族照片曾用名出生日期参加工 作时间号现任专业技术职务取得任职资格时间聘任时间职业类别政治面貌现任党政职务单位所在区域教师类型最高学历毕业时间学位现从事专业从事专业学习情况毕（结）业时间毕（结）业学校所学专业学习层次学习年限 年普通话 合格证等级职称计算机考试近三年继续教育完成情况级别发证日期 或未（免）考原因年度 年 年 年学时参加何学术团体任何职

3、务有何种社会兼职何时荣获何荣誉称号懂何种外语，达到何种程度学 习 培 训 经 历（包括参加学历教育、专业培训、国外进修等）起止时间专业或主要容学习地点证明人工 作 经 历起止时间工 作 单 位从事何专业技术工作职务任现职前主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称 业绩容以与本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况与效果 （获何奖励）任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（一）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称 业绩容以与本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况与效果 （获何奖励）任现职后

4、主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（二）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称业绩容以与本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况与效果 （获何奖励）任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（三）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）起止时间业绩名称 业绩容以与本人起何作用（主持、参加、独立完成）完成情况与效果 （获何奖励）教育教学研究成果登记（一）（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，与其获奖情况）日期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称与容提要合作（独立）完成级别出版、发表、交流、结题、获奖等情况教育教学研究成果登记（二）（课

5、题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，与其获奖情况）日期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称与容提要合作（独立）完成级别出版、发表、交流、结题、获奖等情况任现职以来承担示课、公开课、研究课或专题讲座情况开课日期课程容（年级、科目、章节、专题）目的要求开课层级（省、市、县、校），听课对象成绩与效果任现职以来指导、培养教师情况起止日期指导 何校何人指导容指导形式成绩与效果从事学生思想政治教育工作经历与考核结果起止日期工作容成绩与效果考核 结果在农村（薄弱、艰苦边远）学校支教或从教情况起止日期工作单位学校 类别任课班级与学科成绩与效果考试、答辩情况日期考 试 种 类考 试 科 目考 试 成 绩组织考试单位 答 辩 情 况 负责人： 公 章 年 月 日综合考核情况（推荐单位填写）任现职或近五年来师德表现情况师德表现综合评价： 教育教学质量综合评价评价人优秀良好合格不合格学生评价同行评价行政评价年度与任职期满考核意见负责人（签名）： 公 章 年 月 日考核等级考 核 年 度优秀合格(称职)基本合格(称职)不合格(称职)学校（单位）推荐意见（推荐单位填写）该同志在本单位推荐测评中满意率达到 %。单位推荐委员会表决情况应到 人，实到 人，同意 人，反对 人，弃权 人。公示情况起止时间公 示 反 应-负责人（签名）： 公 章年 月 日呈 报