北京监督站质量安全行为监督检查表

1、质量安全行为监督检查表建设项目名称： 建设单位： 表1序号检查项目检查情况备注1开工报告手续办理情况2参建单位（含分包单位）资质审查情况3安质部门机构设置、人员配备、制度建设、责任制建立及运行情况4组织施工图文件审核、设计交底、设计变更等技术管理情况5对参建方履约检查情况6工程质量安全检查及问题整改复查情况7工程质量安全事故报告及（配合）调查处理情况8组织单位工程验收情况9安全生产费拨付情况10组织风险评估情况，对重点风险工点专项方案的审查情况11安全隐患排查、治理及台账建立情况12项目应急预案管理情况13工程竣工验收情况14其他质量安全行为检查结论及处理意见：检查人（签名）： 年 月 日受检

2、单位（签名）： 年 月 日质量安全行为监督检查表建设项目名称：勘察设计单位： 表2序号检查项目检查情况备注1初步设计批准文件的执行情况2强制性标准执行情况3现场配合组情况，包括机构设置、人员配备、制度建设、责任制建立和运行情况4配合施工情况，包括设计交底、现场交桩、地质确认、设计变更等工作开展情况5地质资料与实际地质条件相符情况6按规定参加地基、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收的情况7施工安全风险、重大危险源的评估情况8对施工安全重点部位和环节的防范安全事故指导意见9新结构、新材料、新工艺和特殊结构设计保障安全与预防事故措施10是否明确超前地质预报措施意见和方法（含施工方

3、法、机具配置、风险防范预案和事故逃逸措施）11营业线施工，是否提出施工过渡方案，以及保证营业线施工期间安全运营的措施和注意事项12有无设计原因的质量安全事故，是否及时提出事故处理技术方案13其他质量安全行为检查结论及处理意见：检查人（签名）： 年 月 日受检单位（签名）： 年 月 日质量安全行为监督检查表建设项目名称：监理单位： 表3序号检查项目检查情况备注1监理人员资格及到位情况；监理试验检测设备配备及到位情况；试验资质、试验人员资格及试验设备情况2监理规划、监理实施细则的编制、审批及执行情况，是否包括施工安全管理内容3开工报告、施组方案审核或审批情况4对施工单位项目负责人和专职安全管理人员

4、、以及特种作业人员持证上岗情况的审核情况5对施工企业质量安全保证体系（含机构设置、人员配备、制度建设、责任落实等）审核情况6对施工企业应急救援预案审核情况7对施工企业试验资质、人员、设备、能力的审核情况8对分包单位资质核查情况9对大型施工机械设备验收检验手续审查情况10见证检测和平行试验情况11重点部位、关键工序旁站监理情况12质量安全问题通知单签发及问题整改结果复查闭合情况13组织（参与）工程质量验收情况14监理资料管理情况15其他质量、安全行为检查结论及处理意见：检查人（签名）： 年 月 日受检单位（签名）： 年 月 日质量安全行为监督检查表建设项目名称：施工单位： 表4序号检查项目检查情

5、况备注1质量安全管理部门机构设置、人员配备、制度建设及责任制建立和运行情况；试验室资质、试验人员资格及试验设备的计量认证情况；特种作业人员上岗资格情况2主要施工设备配备及到位情况3工程分包和劳务用工情况4施工组织设计或施工专项方案编制、审批及实施情况5安全生产教育培训计划的制定及实施情况6国家、铁道部有关规范、标准、规程资料的配备情况7现场施工图核对、技术交底、作业指导书编制、测量、地质核对、变更设计等技术管理情况8施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的验收和检验情况9设计文件、施工质量验收标准等的执行情况10营业线施工各项规章制度的执行情况11危险部位安全警示标志设置情况12重大危险源的登记、公示及监控情况13检验批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量的验收情况14质量安全问题检查、整改及反馈情况15生产安全事故应急救援预案的建立与落