创建急诊科一体化救治模式在创伤救治中的作用探讨

1、创建急诊科一体化救治模式在创伤救治中的作用探讨 安黔洪 张鹏 杨秀文 谭尧 郑军 朱子观 沈应杰 德江县人民医院急诊科 （565200）摘要：目的 探讨急诊科一体化救治模式的建设在创伤救治中的作用。方法：回顾分析经急诊科一体化救治模式救治与院内专科救治的88例创伤患者的临床特点，对一体化救治、院内专科救治时间、方法及效果进行分析。结果：88例患者中，全部进行手术治疗，以颅脑、胸腹及四肢损伤为主，伤后1小时以内入院45例（即院前与院内救治一体化，占51.1%），抢救成功41例，成功率为91.1%，死亡4例，死亡率为8.9%；院内专科救治43例，入院时间1小时至4小时不等，抢救成功32例，成功率为

2、74.4%，死亡11例，死亡率为25.6%。结论：创伤院前与院内救治即一体化救治显著提高了创伤患者的救治成功率，减少了死亡率。关键词：创伤； 创伤急救； 创建一体化救治模式随着我国经济持续高速发展，我国的疾病谱已发生明显的变化，创伤患者明显在增多，而创伤又成为我国青壮年死亡的重要原因。如何降低和控制我国创伤的死亡和伤残人数：首先是加强创伤的预防工作，其次是对创伤及时有效的救治工作，可有效地降低创伤死亡率，并显著降低伤残的数量和程度。创伤的急救工作主要存在于各医院的专科病房，随着我国医疗机构的发展，多发创伤患者的增多，专科救治仍有一定的局限性。根据我院急诊科近几年的工作情况，加强急诊科创伤一体化

3、救治水平，采用一体化救治模式，使创伤救治的效率和质量都得到了进一步的提高，从而有效地降低了严重创伤患者的死亡率和伤残率。现报告如下：1、 临床资料和方法1.1一般资料统计一体化救治组45例患者均来自我院急诊创伤科，是经院前急救组与院内救治相连送入我科的患者；院内专科救治组43例患者是经其它途径自行进院的患者。各组入选患者同时满足下列条件：（1）多发伤，创伤评分分别以创伤指数和CRAMS记分为评分，方便记分1，4。TI大于8（TI为创伤指数：分别为部位、损伤方式、循环、CNS、神志和呼吸5个组，分别以1、3、4、6四个数值记录判断创伤的严重性，指数07为轻度损伤；818为重度损伤；大于18为极重

4、度损伤）；CRAMS8（CRAMS记分法：C循环、R呼吸、A胸腹、M运动、S语言；按正常、轻度、和重度异常分别记2分、1分和0分；910分为轻度、87分为重度、小于或等于6分为极重度），危及生命，需急诊手术治疗；（2）排除既往有糖尿病、高血压、肺部疾患、肾脏疾病和心脏病等影响患者生理指表1各组院前急救指标和死亡率的关系组别 例数一 般 情 况 损 伤 情 况死亡数（率,%）男 女 年 龄 伤后就诊 （岁） 时间（h）损伤部 创伤指数 CRAMS位数目 （TI） 记分一体化救治组 45 29 16 27.5±25.5 1.07±0.5* 4.5±2.5 20

5、7;7 4.5±2.5 4(8.9%)院专科救治组 43 24 19 28.0±22.0 2.46±1.2 3.5±1.5 21±8 5.5±2.5 11(25.6%)与院内专科救治组比较：*p0.01；p0.05表2各组救治后指标和死亡率的关系组别 例数并发症例数（率，%） 死亡数（率,%）SIRS MODS 电质解紊乱 代谢性酸中毒 低体温 凝血功能障碍一体化救治组 45 41(91.1%) 8(17.8%) 6(13.3%) 15(33.3%) 4(8.9%) 6(13.3%) 4(8.9%)院专科救治组 43 43(100.0

6、%) 12(27.9%) 10(23.3%) 25(58.1%) 7(16.3%) 18(41.9%) 11(25.6%)作者单位： 贵州省德江县，德江县人民医院急诊科565200；张鹏：36岁，本科，主治医师，德江县人民医院创伤骨科。通讯作者：安黔洪，37岁，本科，主治医师, 电话，Email：标观测的病史。表3院前急救创伤指数评分伤 情创 伤 指 数（TI）1 3 4 6部位 皮肤/四肢 背 胸/腹 头/颈损伤方式 撕裂/挫伤 刺伤 钝伤 子弹伤循环状态 外出血 血压100脉搏100 血压80脉搏100 脉搏未能摸及CNS 嗜睡 迟钝 运动或感觉丧失 昏迷呼吸状态 胸疼 呼吸困难/咳血 呼

7、吸窘迫 紫绀/呼吸停止表4院前急救创伤CRAMS记分项目 正常 不正常 严重不正常循环 2 1 0呼吸 2 1 0胸腹部 2 1 0运动 2 1 0言语 2 1 0一体化救治组中男29例（64.4%），女16例(35.6%)；年龄263岁，平均年龄27.5岁。受伤部位平均为4.5个部位；创伤指数为925分，平均为17分；CRAMS记分27，平均记分为4.5分（创伤评分由院前急救组记分），在入院后不同时间内均进行了手术治疗。致伤原因分析：交通伤38例（84.4%）,坠落伤6例（13.3%），爆炸伤1例（2.2%）。死亡4例，死亡率为8.9%，全部因继发MOF而死亡。院内专科救治组中男24例（55

8、.8%），女19例(44.2%)；年龄650岁，平均年龄28岁。受伤部位平均为3.5个部位；创伤指数为1022分，平均为16分；CRAMS记分为38分，平均记分为5.5分（入院后记分）。致伤原因分析：交通伤32例（74.4%）,坠落伤5例（11.6%），爆炸伤3例（7.0%），其他损伤3例（7.0%）。大出血抢救无效死亡2例（4.7%），多发伤出现致死性三联征死亡3例（7.0%），继发MOF死亡3例（7.0%），全院会诊中死亡3例（7.0%），共死亡11例，死亡率为25.6%。1.2 救治方法院前救治速度是多发伤救治的灵魂，首先是缩短院前急救时间2。抓紧创伤急救“黄金时间”，诊断治疗是否及时准

9、确往往比伤情本身更影响生存率3。一体化救治组在时间上比院内专科组要优先，一体化救治组在伤后黄金时间内得到了及时有效的治疗。院前急救人员在接到严重多发创伤患者后，根据现场掌握的患者病情，以“CRASHPLAN” 方法全面检查患者，初步对伤情进行创伤指数(TI)评分、CRAMS记分（或损伤严重程度评分ISS）。并向医院急诊科（部）反馈患者病情，做好相关准备或要求技术支援。按以上各个部位及系统逐个检查，减少漏诊。我科配备4台救护车，收治的创伤患者45例均为一体化救治，治疗原则为“抢救生命第一，保全器官第二”，不以外科诊疗程序“诊断-治疗”，而是“先抢救-边诊断边治疗”方式，即“院前急救基本生命支持-

10、急诊确定性手术-急诊ICU（EICU）高级生命支持-急诊病房康复”的一体化模式：（1）保全患者生命，防止病情进一步恶化，首先是处理威胁患者生命的创伤，抢救的同时采取适当措施，减少各种并发症的发生，一定程度上先保全生命；（2）损伤的处理按三类进行：A 紧急处理：院前救治疗方式是：院前急救组现场伤情评分、伤者分类，包扎止血、骨折固定、输液给氧、开放气道、向急诊创伤科报告病情、并尽快转院伤者。与院内无隙连接后的治疗方式是：已经有明确的致命性诊断，不必用繁琐的X光等辅助检查，先解除窒息、制止大出血抗休克治疗、封闭开放性气胸和引流张力性气胸。B优先处理：有腹部脏器损、血管损伤，严重挤压伤等进行优先处理。

11、C及时处理：如各种大出血的颌面损伤、烧伤等。（3）加强对EICU患者的呼吸、循环、肝肾功能等进行全面系统的监测，并随时修改治疗方案。院内救治一体化救治组紧急处理中遵循损害控制原则：有创伤性休克的患者，将血压控制在8090mmHg（限制性复苏），外在出血者紧急加压包扎止血；有腹腔内出血者（腹腔穿刺抽出不凝血液）在抗休克的同时紧急作剖腹探查手术。经止血治疗后其它部位损伤重且病情不稳定者，暂缓作其它部位的手术，待病情稳定后，再作相应的手术。一期做简略确定性手术，如迅速控制患者大出血、阻断污染，继续探清全面伤情，再按轻重缓急逐一完成手术。手术原则为“抢救生命第一，保全器官第二”。采取阶梯式救治法：（1

12、）急诊抢救室就地抢救；（2）直接紧手术；（3）EICU脏器支持。具体措施：（1）迅速制止外出血，尽可能彻底清创止血；（2）保持呼吸道能畅，保证供氧，必要时行气管插管或气管切开，（3）迅速建立有效的多条静脉通道，快速输液、输血，保证有效循环血量，积极抗休克；（4）早期预防性应用抗生素；（5）专科紧急处理。1.3并发症的防治低体温、代谢性酸中毒和消耗性凝血功能障碍这一“致死性三联征”为多发创伤早期的主要威胁原因；最大程度减少和防止“致死性三联征”的出现，控制患者生理机能的进一步紊乱；二期再开展相关性手术，进入EICU进行高级生命支持和后继治疗。1.4评估指标 包括患者的伤后就诊的时间、及时有效的治

13、疗、生命体征、血常规、血生化检查、动脉血气分析、并发症的出现、以及并发症的严重程度和预后情况。分析比较各组间各项指标量及率的变化与预后的关系。1.5统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。2、 结果2.1一体化救治组和院内专科救治患者的一般情况（患者例数、男女例数、年龄）和损伤情况（损伤部位数目、创伤指数、CRAMS记分）的差异无统计学意义（P0.05），而两组间在就诊时间上一体化救治组明显优于院内专科救治组（P0.05）。见表1。两组间在治疗后出现的并发症一体化救治组比院内

14、专科救治组要少，且程度要轻，出现的死亡率低（P0.05），（见表1、表2）。2.2对创伤急救的分析。院前急救是指由受伤现场到达医院这段时间内的救治，常常起着关键性作用，院前急救在当今创伤急救医学中占有重要位置，它代表着社会和医院的应急处理能力，是现代创伤急救医疗体系的一个显著标志，也是创伤急救医疗体系建立和发展的主要目的。院前急救治疗的及时有效与否对伤病员的生与死和预后起着重要作用4；严重多发创伤在早期的救治方法上是相同的，但一体化救治在时间上明显优于院内专科救治。因为创伤急救治疗成败的关键在于时间和技术水平，其中时间是最为重要的因素，先进的创伤急救治疗必须具备救治时间上的优势，且要得到及时有

15、效的治疗方案。早期就已对出现的并发症或即将出现的并发症进行干预治疗，创伤患者在院前就已得到了基本生命支持和高级生命支持5，为后继的救治工作羸得了宝贵时间。院内专科救治组的患者多是自行进院的，在时间上就已错过了“黄金急救时间”，往往很多病人在进院时就已出现了严重的并发症；专科对创伤救治的能力和水平是高而精的，但对于严重多发创伤常常难以独立承担救治工作，易导致诊断不明、漏诊，还会花一定时间去检查而耽误了手术时间，他们也常常需要多科协作才能完成对多发创伤的救治，有的患者就在他们多科会诊的时间里出现各种并发症，使对多发创伤患者的黄金时间更具急迫性。而一体化救治模式在一定程度上还可将急救监护、检查和确定

16、性手术向基层医院前移，使多发严重创伤患者在最短的时间得到及时有效的救治。3、 讨论创伤的救治是急诊科的主要病种，而创伤救治又是国内各大医院急诊科救治的薄弱环节，常常因为会诊、相互扯皮而耽误创伤救治的黄金时间。急诊科是创伤救治的第二个环节，是非常重要的一个环节，也是目前我国绝大多数医院急需加强的一个环节，因此加强急诊科尤其是急诊外科的建设，培养急救专科人才就显得非常重要。目前我国仅有少数几家大型医院建成了规范性急救医疗体系，如重庆西南医院急救部、贵阳医学院附属医院急救部等。而地区、县级综合性大医院的院前救治尚未建立，或未得到规范化建设。创伤一体化救治模式：在急诊科设置急诊手术室，急诊化验室，急诊

17、担架队（男护工），急诊ICU（EICU），根据医院规模大小设置4-8间ICU床位；专业化、规范化的急救医疗队伍，且医护人员梯队结构合理，固定的急诊医护人员不少于在岗医护人员的75%。在创伤患者中有着三个死亡高峰，（1）第一个死亡高峰，受伤时或于伤后数分钟内即死亡，约占死亡人数的50%，临床上救治效果差，往往来不及救治，患者就已经死亡。（2）第二个死亡高峰出现在伤后68小时内，约占死亡人数的30%，在伤后若抢救及时，大部分患者可免于此类死亡，临床上称为“黄金1小时”，要求院前急救反应迅速、院内综合救治水平高，两者实现无缝连接。（3）第三个死亡高峰，出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%，多死

18、于感染及其他并发症。严重创伤60%以上在发生事故的25分钟内可因得不到及时有效救治而死亡，而严重创伤病人的预后80%又决定于院前急救的紧急处理，院前急救不是一般的出诊6。因此急救工作不是简单的搬运，而是采用先进的现代化装备和技术，迅速到达病人身边，实现院前综合救治措施。要求创伤一体化救治模式将院前、术中和术后各阶段紧密衔接，实行规范化、标准化多发伤救治水平，最大限度恢复患者的身心健康，而目前提倡“新黄金1小时”是指在严重多发伤患者出现生理极限既“致死性三联征”之前的一段时间，不但包括了伤后就诊时间，更注重于避免患者内环境的紊乱7。我院自本世纪2001年创建急诊科，2008年我科创建一体化救治模

19、式，将急救治疗方法前移在急性重度有机磷杀虫剂中毒中得到了有效的应用，使有机磷杀虫剂中毒患者的救治成功率得到进一步的提高8。加强急诊科一体化建设不仅在单个多发伤中具有重要作用，在突发灾难救援中更具挑战性，因为突发灾难救援的伤病员具有突发性、复杂性、危险性、拣选性和紧迫性，医务人员的救治水平直接影响伤病员的抢救效果，对他们的专业水平在现场急救操作必须迅速、准确、到位9。因此院前急救是灾难医学的基础，灾难医学是院前急救的深化和处延，灾难医学中人体对创伤的保护反应时间约为30min，也就是说对灾难中创伤急救的新黄金时间就已缩减为30min10。在面对突发的灾害性事件时，拥有强大有力的救援队伍就显得异常

20、重要11，这就要求急救医疗人员必须达到快迅、准确、高效的水平。由表1、表2可见，一体化救治组在时间上就有了明显的优势，早期并不开展相关性手术，而是进行基本生命支持和高级生命支持，进行控制性复苏，保证最低限度的组织灌注，即维持了患者的基本生命，同时也避免了过多、低温、无效的液体输入。防止并发症的出现，早期对即将出现的并发症进行干预，稳定内环境，保护患者的基本生理潜能。一体化救治模式着重于对多发创伤患者救治的全过程，在多发创伤患者的生理潜能已濒临耗尽时，若再继续实施其他复杂性手术，即使手术能够成功完成，患者也会终因生理潜能耗尽而死亡。因此，严重多发创伤患者的救治成功与否并不仅仅在于手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快迅的纠正，在严重多发创伤一体化救治模式下，更加注重对患者生理潜能的保护和对内环境的纠正。加强急诊科创伤一体化救治模式的建设，同时也建立了创伤“绿色通道”救治严重多发创伤，以“个性化、阶梯式救治”模式，同时积极预防与治疗并发症12。这一模式通过