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1、供港澳蔬菜种植基地备案申请表种植基地名称:申请单位名称：申请日期：年月日批准备案号：初次申请口变更申请口种植基地名称中英文地址中英文负责人联系申请单位名称中英文地址中英文负责人联系基地植保员姓名及资格证号基地种植面积人数专用农药保管库及状况专用农药仓库口有口无专人保管口有口无购置记录口有口无使用和领用记录口有口无农药来源于合法经营单位口有口无违禁农药口有口无蔬菜基地周围划、境化工厂口有口无造纸厂口有口无医院口有口无专业养殖场口有口无垃圾处理场口有口无其他污染源口有口无有那么具体注明蔬菜基地主要蔬菜品种及产品蔬菜基地承诺：1 .保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药；2 .保证所使用的农药来

2、源合法,并保存购约票据；3 .保证蔬菜生长期间实施用药登记,并遵守平安用药的有关规定；4 .保证遵守检验检疫有关法律法规.申请单位签字盖章：年月日使用农药名称必须填写农药的正式中文学名：农药来源及购置：国内购置、出境购置等：农药施放程序：农药的领用、稀释、施放施药后的平安处理程序:空瓶、剩余农药、喷药用具等施药人员平安举措：组织学习、人员培训、防毒面具、急救等农药保管人员名单：农药施用人员名单：出境蔬菜的农药残留检验程序：备注：海关审核意见公章供港澳蔬菜生产加工企业备案申请表企业名称联系人电话传真申请日期初次申请口变更申请口企业根本情况企业名称中英文企业地址中英文机构组织代码负责人检验员联系人厂区面积平方米人数主要加工品种年加工量吨使用的水源情况加工设施情况防疫举措情况实验室情况厂区周围环境情况医院：口有口无垃圾场：口有口无化工厂：口有口无其他污染源：口有口无提交材料清单营业执照复印件口有口无法定代表人身份证复印件口有口无厂区平面图、车间平面图有口无工艺流程图有口无企业质量平安治理体系文件,包括：企业治理制度口有口无卫生防疫制度口有口无加工处理出入仓治理制度核销制度有口无进货查验记录口有口无出厂检

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