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1、浙江省申请教师资格人员体格检查表2021年12月制定身份证号码一寸照片姓名张某主检医师意见：签名：性别出生年月1995.06既往病史1.肝炎5.精神病受检者确2.结核3.皮肤病院4.性传播性疾6.其他：无总病认签字：张某眼科裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数检杳者医师意见：签名：右：右：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：检查者色觉检查图名称 单色识别能力检 红黄尔：令查：色觉异常者查此项绿蓝紫眼病内科血压/Kpa检杳者医师意见：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾心电图签名：外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤r面部关节脊柱四肢检杳者其它耳鼻听力左耳米右耳米检杳者医师意

2、见：签名：嗅觉检杳者耳鼻咽喉口腔唇腭是否口吃医师意见： 签名：牙齿齿缺失+其它胸片医师签名：B超：医师签名：肝脏功能体检 结 论合格主检医师签名：李四2021 年XX月XX 日医院盖章主检医师意见：签名：说明：1“既往病史一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取 得资格，一经发现收回认定资格。2.主检医师作为体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表2021年12月制定身份证号码一寸照片姓名张三主检医师意见：签名：性别出生年月1995.06既往病史1.肝炎5.精神病受检者确2.结核3.皮肤病院4性传播性疾病 f 6

3、.其他：无勺认签字：张三眼科裸眼视力左：矫正 视力左：矫正度数检杳者医师意见：签名：右：右：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：检查者色觉检查图名称 单色识别能力检 红黄尔：佥查：色觉异常者查此项绿蓝紫眼病内科血压/Kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾心电图签名：外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻听力左耳米右耳 米检杳者医师意见：签名：嗅觉检杳者耳鼻咽喉口腔唇腭是否口吃医师意见： 签名：牙齿齿缺失+其它胸片医师签名：化验检查V丙氨酸氨基转移酶ALT滴虫检查者-淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌含珠菌其他肝脏 功能体检 结论主检医师意见：签名：合格主检医师签名：李四2021 年XX月XX 日 医院盖章主检医师签名：2021年XX 月XX 日医院盖章说明：1“既往病史一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，

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