关注老年糖尿病患者的管理

1、关注老年糖尿病患者管理关注老年糖尿病患者管理. 大多数为大多数为2型糖尿病型糖尿病 患病率高患病率高 并发症与合并疾病多并发症与合并疾病多 症状症状多不多不典型典型 餐后血糖升高多见餐后血糖升高多见 易出现低血糖反应，且症状可不典型易出现低血糖反应，且症状可不典型 治疗治疗顺应性顺应性差差 各项指标达标难各项指标达标难 我国老年糖尿病包括我国老年糖尿病包括60岁以后发病或岁以后发病或60岁岁之前确诊而延续到之前确诊而延续到60岁以后的老年人岁以后的老年人 老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点.老年糖尿病患者管理策略老年糖尿病患者管理策略代谢相关指标代谢相关指标1) 减肥减肥2) 减压减压3

2、) 降糖降糖4) 降压降压5) 调脂调脂6) 降凝降凝7) 戒烟戒烟 瞄准瞄准点点-靶点靶点摆平摆平面面-全面全面拉直拉直线线-平稳平稳目的目的 预防和减少并发症预防和减少并发症 提高生活质量提高生活质量 延年益寿延年益寿做做监测监测-调整调整.一一 代谢控制个体化标准代谢控制个体化标准二二 评估并发症与合并疾病评估并发症与合并疾病三三 权衡治疗措施的利弊权衡治疗措施的利弊.老年糖尿病各指标达标依据老年糖尿病各指标达标依据 年龄年龄 预期寿命预期寿命 糖尿病病程糖尿病病程 HbA1c水平水平 重要脏器损害程度重要脏器损害程度 机体功能状态机体功能状态 糖尿病并发症和糖尿病并发症和/或合并症或合

3、并症 低血糖发生频率低血糖发生频率 意愿意愿.中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2010年年版）版）指标指标目标值目标值血糖血糖 空空 腹腹 非空腹非空腹HbA1c 3.9 7.2 mmol/L 10.0 mmol/L 7.0 %血压血压 130/80 mmHgLDL-C 未合并冠心病未合并冠心病 合并冠心病合并冠心病HDL-C 男性男性 女性女性TG 2.6 mmol/L(100mg/Dl) 1.0 mmol/L(40mg/dL) 1.3mmol/L(50mg/dl) 1.7 mmol/L(150mg/dL)体重指数（体重指数（BMI） 24kg/m2尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐

4、比值 男男 女女 2.5mg/mmol/L(22mg/g) 3.5mg/mmol/l(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min（30g/d）主动有氧运动主动有氧运动 150分钟分钟/周周.中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标控制目标专家共识专家共识HbA1c水平水平适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病;降糖治疗无低血降糖治疗无低血糖和体重增加等；糖和体重增加等；勿需降糖药物干预者；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并糖尿病合并妊娠；妊娠；糖尿病妊娠者糖尿病妊娠者6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划

5、妊娠岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠7.0%15年年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠患者胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠患者7.5% 已有已有CVD或或CVD极高危患者极高危患者8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期515年年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期5年年；低血糖高危人群；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；医疗条件太差等医疗条件太差等（中华医学会内分泌学分会（中华医学会内分泌学分会.中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版）年版）中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,

6、2011; 27:371-374. 在在2型糖尿病控制标准的基础上，血糖允型糖尿病控制标准的基础上，血糖允许提高许提高1mmol/L 生活能自理病人生活能自理病人 空腹血糖空腹血糖（） 餐后餐后2h血糖血糖911mmol/L（或（或） HbA1c在在7%8%左右左右 ， 血压和体重维持在允许范围血压和体重维持在允许范围目前临床上一般掌握的指标目前临床上一般掌握的指标. 健康，几乎没有并存的慢性疾病，认知功能健康，几乎没有并存的慢性疾病，认知功能和功能状态完好和功能状态完好，HbA1c7.5% 病情复杂病情复杂/中等健康，存在多种慢性合并疾病，中等健康，存在多种慢性合并疾病，或或2项日常活动受限

7、，或轻项日常活动受限，或轻-中度认知功能中度认知功能受损受损， HbA1c8.0% 非常复杂非常复杂/健康较差，需长期护理，或伴有终健康较差，需长期护理，或伴有终末期慢性疾病，或中末期慢性疾病，或中-重度认知功能受损，或重度认知功能受损，或2项日常活动无法自理项日常活动无法自理， HbA1c8.5%ADA/AGA联合发布老年糖尿病共识联合发布老年糖尿病共识（2012年年10月月25日，日， (Diabetes Care) . 无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并疾病、预期寿命疾病、预期寿命1015年以上，年以上，HbA1c7.0% 糖尿病病程

8、糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需联合多种药年以上、有合并疾病、需联合多种药物（包括胰岛素）治疗患者，物（包括胰岛素）治疗患者，HbA1c8.0% 已有严重微血管并发症，和已有严重微血管并发症，和/或严重合并疾病，和或严重合并疾病，和/或预期寿命或预期寿命5年患者，年患者，HbA1c在在8%9.0%左右左右 更低的更低的HbA1c（ 10倍倍 糖尿病患者糖尿病患者75%80%死于心血管病死于心血管病 心血管病是老年糖尿病健康的最大威胁心血管病是老年糖尿病健康的最大威胁.遗传史遗传史肥胖肥胖缺乏运动缺乏运动 血脂异常血脂异常高龄高龄吸烟吸烟高血压高血压饮食失横饮食失横精神压力精神压力高血凝高血

9、凝高血糖高血糖高尿酸血症高尿酸血症.评估老年糖尿病患者合并症评估老年糖尿病患者合并症 慢性并发症危险因素慢性并发症危险因素 脏器功能状态脏器功能状态 已患疾病已患疾病 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 周围血管病变周围血管病变 肾脏病变肾脏病变 精神疾病精神疾病 诊疗方案可行性与合理性诊疗方案可行性与合理性 权衡治疗措施的利弊权衡治疗措施的利弊.一一 代谢控制个体化标准代谢控制个体化标准二二 评估并发症与合并疾病评估并发症与合并疾病三三 权衡治疗措施的利弊权衡治疗措施的利弊. 1 . 驾驶五架马车驾驶五架马车 2 . 减肥减肥 3 . 降糖降糖 4 . 降压降压 5 . 调脂调脂.教育教育动力动

10、力 监测监测关键关键 用药用药必要必要运动运动坚持坚持 饮食饮食基石基石 五驾马车五驾马车.每每1000人人年死亡年死亡 (95% CI)BMI与死亡风险呈与死亡风险呈“U”形关系形关系3281615202530354050Prospective Studies Collaboration; Lancet 2009男性男性女性女性欧美前瞻性欧美前瞻性57项项(n=894576）研究）研究8年随访前年随访前5年结果年结果（调整年龄，性别，研究和吸烟）（调整年龄，性别，研究和吸烟）总死亡总死亡基线基线 BMI (kg/m2).超重和轻度肥胖超重和轻度肥胖与与死亡率死亡率 研究对象研究对象 近近10

11、0项项300万人研究回顾万人研究回顾性分析性分析 研究按照研究按照BMI分为正常体重、超重和肥胖分为正常体重、超重和肥胖组组 结果结果显示显示（与正常体重相比与正常体重相比） 总体上肥胖总体上肥胖患者患者死亡风险增加死亡风险增加18% 极度肥胖极度肥胖患者患者死亡率增加死亡率增加29% 轻度超重死亡率下降轻度超重死亡率下降6% 轻度肥胖轻度肥胖者死亡率者死亡率风险下降风险下降5% 研究者强调，体重增加研究者强调，体重增加仍仍增加死亡的风险增加死亡的风险（JAMA，2013,1） . 减肥目标：达到健康体重（减掉原体重的减肥目标：达到健康体重（减掉原体重的10%15%） 减肥速度：减肥速度：61

12、2个月内减轻体重个月内减轻体重7%10% 减肥维持：减肥维持：6个月是减肥平台期，巩固效果个月是减肥平台期，巩固效果 减肥原则：个体化减肥原则：个体化 健康生活方式健康生活方式合理饮食合理饮食戒烟限酒戒烟限酒适度运动适度运动心理平衡心理平衡维多利亚宣言维多利亚宣言.选择抗糖尿病药物原则选择抗糖尿病药物原则 安全性安全性 低血糖反应低血糖反应 药物对脏器的影响药物对脏器的影响 药物对血糖的影响药物对血糖的影响 有效性有效性降糖降糖保护胰岛保护胰岛细胞功能细胞功能 减少心血管病危险因素减少心血管病危险因素 个体化用药原则个体化用药原则 治疗顺应性治疗顺应性.血糖血糖食物食物双胍类双胍类 - -糖苷

13、酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素磺脲类磺脲类GLP-1类似物类似物DPP-4抑制剂抑制剂GLP-1DPP-4噻唑烷二酮噻唑烷二酮格列奈类格列奈类SGLT2抑制剂抑制剂SGLT2=钠依赖性葡萄糖转运蛋白钠依赖性葡萄糖转运蛋白2；GLP-1=胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽-1；DPP-4=二肽基肽酶二肽基肽酶-IV葡萄糖激酶激动剂葡萄糖激酶激动剂 G蛋白偶联受体蛋白偶联受体40(GPR40)激动剂激动剂FFA. SGLT-2及其抑制剂及其抑制剂肾小球肾小球近近端小管第端小管第1段段SGLT-2吸收葡萄糖吸收葡萄糖 90%10%滤过滤过200g/d葡萄糖葡萄糖入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾

14、小管肾小管近近端小管下游端小管下游SGLT-1吸收葡萄糖吸收葡萄糖SGLT-2抑制剂可在肾小管水平阻止葡萄糖重吸收抑制剂可在肾小管水平阻止葡萄糖重吸收SGLT-2抑制剂抑制剂：dapagliflozin（达格列净）（达格列净）、Canagliflozin、ertugliflozin SGLT作用（作用（2型糖尿病患者这种重吸收有增强趋势型糖尿病患者这种重吸收有增强趋势）SGLT-2抑制剂抑制剂XX. 各种降压药均可用于老年糖尿病并发高各种降压药均可用于老年糖尿病并发高血压患者，选用对糖、脂代谢影响小的血压患者，选用对糖、脂代谢影响小的药物药物 ARB、ACEI对内脏器官的保护作用首选对内脏器官

15、的保护作用首选 需要时加用小剂量利尿剂、钙拮抗剂或需要时加用小剂量利尿剂、钙拮抗剂或 受体阻断剂等受体阻断剂等 联合用药总数不宜过多（一般联合用药总数不宜过多（一般5年），试用调脂药物基础治疗年），试用调脂药物基础治疗剂量剂量1/2，随后根据临床症状及随访肝、，随后根据临床症状及随访肝、肾功能，若无异常可逐渐增加药物剂量肾功能，若无异常可逐渐增加药物剂量 组织器官功能不全或衰竭状态、预期寿命组织器官功能不全或衰竭状态、预期寿命较短（较短（5年）、血脂不太高，不使用调年）、血脂不太高，不使用调脂药物（透析病人除外）脂药物（透析病人除外）.老年人联合用药注意事项老年人联合用药注意事项 使用降压药物

16、（主要是使用降压药物（主要是ACEI、利尿剂、利尿剂、-受体阻滞剂）时，一般不要合用吲哚受体阻滞剂）时，一般不要合用吲哚美辛或阿司匹林，可能对降压效果产生美辛或阿司匹林，可能对降压效果产生负面影响负面影响 二种以上中枢性抑制药合用可能引起镇二种以上中枢性抑制药合用可能引起镇静过度、共济失调或神志模糊静过度、共济失调或神志模糊 西米替丁、氯霉素、双香豆素等与苯妥西米替丁、氯霉素、双香豆素等与苯妥英钠合用时，可能抑制苯妥英钠的生物英钠合用时，可能抑制苯妥英钠的生物转化而使血药浓度增高转化而使血药浓度增高. 年龄年龄90岁以上为长寿期岁以上为长寿期 我国几项长寿期老年人疾病调查显我国几项长寿期老年人疾病调查显示，糖尿病患病率达示，糖尿