PEP孤独症儿童心理教育量表评估报告

1、PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：部 分 能范项目已有能力围（P 分）总分力简要评价（E 分）功模仿16优势 :能知觉13发展小肌肉16大肌肉18手眼协调15劣势：认知理解26认知表达27评分合计131行R 情感关12评分：A M S为系表M游戏及现8评分：A M S兴趣S 感觉反12评分：A M S应L 语言异11评分：A M S常教育训练纲要 ：-受试者合作程度：评估员：评估日期：PEP心理教育量表 - 评估总结儿童姓名：评估日期：评估员： _部分能力未达到的能力范围已有能力（ P 分）（E分）(F 分)功模仿 I能发知觉 P展小肌肉 GM大肌肉 FA手眼

2、协调EH认知理解CP认知表达CV行 R情感关系为M游戏及兴表趣现S 感觉反应L 语言异常家庭养育环境及家长期望: _PEP心理教育量表测试项目测试员发展评分：第一页姓名：RMSL项 IPFM GM EHCPCV项目出生日期：1811总 161316 18 152627总分221测试时间：PA性别：EM年龄：FS偏用：利眼利手利足合计 : A_ M_ S_合计： PEF行为表现能 力发 展游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗 眼知语情好反异模知动动协表认项目及任务感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHCPCV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.

3、目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察（无/ 轻/ 重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左7无手按铃8.按两次 :第一次 _第二8次 _胶泥及竹棒9.手指插入胶泥910.抓握竹棒 (若 12=P,给 P)1011.搓胶泥1112.用胶泥做碗12手偶及动物叫声13.操作手偶1314.模仿动物叫声115.利用物件模仿做动作 (3):41喂食 _饮水 _刷牙 _抹5鼻 _16.指出手偶的身体部位 (3)：1眼_耳 _鼻6_嘴_17.指出自己的身体部位 (3)1眼 _耳 _鼻7_嘴_图RMSLIPFMCP例GM EHCV得分P小计： A得分E小计： MPEP心理教育量表测试项目第

4、二页行为表现能力发展游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗眼知语情好反异模知动动协表认材料及任务感 物应常仿觉作作调现知R MSLIPFMGM EHCPCV18.与手偶作复杂的交往游戏( 若113=F, 给 F)8几何形状拼版19.指出拼板位置 （3）: 圆形 _ 方形19_ 三角形 _20.完成拼板（ 3）: 圆形 _正方形2_三角形 _021.说出形状名称3): 圆形 _正方2形 _三角形122.挑选形状 (3):圆形 _正方形2_三角形 _2四件式拼板23.拼出图形 (4):小鸡 _雨伞 _蝴2蝶 _梨子324.跨越中线，取拼块 (>1)2大小拼板 : 手模型425.指示出拼

5、块的正确位置(3): 大2_中_小_526.完成拼板 (3):大 _中 _小_2627. 说出物件大小 (4):第 1 次 :大 _小 _27第 2 次: 大_小 _28. 挑选大小物件 （4）第 1 次：大2小8第 2次：大小 相连拼图：猫 29. 指示出拼块应放的位置（ 4） * 自行/ 示范,完成块数：（若 23=F，给 F）30. 紧扣拼块（ 4）: 紧扣块（若23=F，给 F）6 块拼图：牛 31、完成拼图 （ 6）*自行 / 需示范（若 23=F，给 F）完成块数： 颜色碟及积木 32. 在碟上将颜色积木配对（ 5）红黄蓝白绿不明白指示？示范？33. 说出颜色名称（ 5）红黄：蓝：

6、白：绿：（积木）34、挑选颜色（ 5）红黄蓝白绿（纸碟）响板29303132333435、聆听及转向响板声336、对响板声的反应 : *无反应 /53怪异反应6图RMSLIPFMCP例GM EHCV小计： A得分P得分E小计： M得分小计： SFPEP心理教育量表测试项目第三页行为表现能力发展游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗 眼知语情好反异模知动动协表认项目及任务感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHCPCV 体能活动 37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 ( 若 23=F，给 F)3940、双脚离地跳跃（若 37=F 或 E，4给 F）041、模仿大肌

7、肉动作（3）41举单手：摸鼻：举手 +摸鼻42、有次序地以拇指接触同一双手的4其他手指动作（ 3）2 球 43、接球（1/3 ）第 1次第 2 次第43 次344、抛球（1/3 ）第 1次第 2 次第43 次445、踢球（ 1/3 ）第 1 次第 24次第3次546、表现出使用惯用脚 ;惯用脚4647、持球（ 4 步）（若 37=F，给4）7F48、推球（ 4 步）（若 44=P，给4P）8梯级49、双脚交替地上梯级（若 37=F，4给 F）9 儿童椅子 50、坐上椅子50四轮车 51、用脚在地上推动四轮车5PEP心理教育量表测试项目第四页行为表现能力发展游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉

8、言细粗 眼知语情好反异模知动动协表认项目及任务感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHCPCV哨子57、聆听及转向哨子声558、对哨子声的反应 :* 轻微/无75反应8手势59、对手势的反应 :叫名字 +招5手9坐下拿走积木交回颜色笔其他： 杯子及果汁 6060、用杯子喝饮品 罐及喜爱的物件61、示意求助 珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反应*无兴趣 / 怪异反应63、用绳子串珠子（ 1）完成粒64、摆动串上珠子的绳子65、拿走包绒织线上的珠粒（ 6）完成粒66. 使用纺锤串珠子 （ 3）完成 粒（若 63=P,给 P）67. 协调地运用双手68. 将物件由一手交到另一手 识别自

9、己 69. 你是谁儿童答案 :70. 你是男孩还是女孩儿童答案 :61626364656667686970PEP心理教育量表测试项目第五页行为表现能力发展项目及任务字卡80. 生字配对 (9)人口上山刀天火手田81. 说出生字 (9)人口上山刀天火手田82. 辨别生字 (9)人口上山刀天火手田书写簿 83. 抄写字母 (7)（若 73=F, 给F）84. 绘画1 个完整的人形（若73=F, 给 F）85. 写出名字(若 83=F, 给 F) 纸及剪刀 86. 用剪刀剪纸5 件物件及布袋 87. 辨别及交出物件 (4)铅笔球积木蜡笔硬币游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗 眼知语情好反异

10、模 知 动动 协表认感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHCPCV808182838485868788.触觉辨物 (4)( 无视觉提示 )88币铅笔球积木蜡笔硬 绒板及绒块 89.用绒块拼出男孩89头发脸双眼鼻口身PEP心理教育量表测试项目第六页能力发展项目及任务 积木、筹码及透明罐98. 2 种物件分类 (6) （若 94=F,给 F）完成积木块完成筹码块99. 将积木投入罐内 （ 1）（若 98=P行为表现游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗 眼知语情好反异模 知 动动 协表认感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHCPCV9899或 E,给 P）

11、投入块 数字背诵 100. 重复数字 2 及 3 个数字7-95-32-4-15-7-9101. 重复数字 2 及 3 个数字102. 重复数字 : 4 及 5 个数字 ( 若100或 101=F给 F)5-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103. 重复数字 :4 及 5 个数字(若100或 101=F给 F)唱数104. 唱数 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 1010010110210310数字卡 105. 认识数字 (10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10 心算加减数 106. 解答第二人称数学问题(2)（若 95=F,给 F）

12、1. 你有 1个球, 我再给你 2 个球, 你一共有几个球呀 (3)2. 你有 2 元,我再给你多 4 元, 你一共有多少钱呀 (6)3. 你有 5粒糖, 你吃了 2粒,你还剩几粒糖呀 (3)107. 解答第三称数学问题 (2) （若95=F,给 F）1. 小明有 5 个球, 我再给你 2 个球,你一共有几个球呀(3)2. 大文有 2元, 妈妈再给他 4元, 他一共有多少钱呀 (6)3. 小珍有 3 只积木 , 爸爸再给他 1 只 , 他一共有多少只积木 (4)3 只杯子及糖果 108. 杯下寻物 (2)( 若 53=F 或 E, 给F)第1次第2次第3 次109. 利用前二指钳法 物件功用圈

13、卡 110. 假装使用物件 (5)4105106107108109110哨子球鼓钥匙雨伞图RMSLIPFMCP例GM EHCV小计： A得分P得分E小计： M得分小计： SFPEP心理教育量表测试项目第七页行为表现能力发展游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗 眼知语情好反异模知动动协表认项目及任务感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHCPCV手摇铃 111. 聆听及转向手摇铃声11112. 对手摇铃声的反应 :*1无反1应 / 过分反应12 手摇铃、响板及匙子 113. 模仿使用发声物 (3)响板手1铃 匙子13 形状色卡 114. 根据颜色或形状作圆卡分类1(12)

14、( 若 32=F 或 E, 给 F)14* 自行完成 / 部分示范 / 全部示范完成张 实物及圆卡 115. 实物配对圆卡 (5)115鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔116. 说出物件名称 (5)116鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔117. 在要求下交出物件 (3)117鞋子杯子牙刷匙子剪刀PEP心理教育量表测试项目第八页行为表现能力发展游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗 眼知语情好反异模知动动协表认项目及任务感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHCPCV 盒子、手偶、杯子、椅子及球 128. 对语言指令的反应 (4)1281. 拍拍盒子 2. 摸摸小狗 3. 站起来跳

15、一下 4. 把杯子放在合子里 , 然后坐下 5. 敲敲门 , 然后摸摸墙模仿129. 对他人模仿自己的动作的反应1（若 41=P，给 P）29130. 对他人模仿自己的声音的反应1（若 124=P，给 P）30指令131. 对简单指令的反应（3）13坐下起立过来给我放1下手开门其他： 儿童的语言运用 132. 运用只词句子 (3)13儿童的语句： ( 参考使用手册 )2133. 运用 3 个或以上的词语所组成1的句子33儿童的语句： ( 参考使用手册 )134. 运用多数的字眼 (2)13儿童使用的词语： ( 参考使用手册 )41135. 运用代名词（ 1）35儿童使用的词语： ( 参考使用手册 ) 测试用书 136. 读出单字（ 3）1PEP心理教育量表测试项目第九页行为表现能力发展游项品目戏编关 喜感语号手认口系 及觉言细粗 眼知语情好反异模知动动协表认项目及任务感物应常仿 觉 作作 调现知R MSLIPFMGM EHC