病例分型标准

1、病例分型是医院医疗质量管理的根底为什么要进展病例分型 .病例分型是医院以病例为质量单元进展医疗质量评价 的根底。在病例分型根底上进展病种病例组合是建立质量、 费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借 鉴国外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点， 根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术 方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点1. 分型方法简便易掌握： " 四型三线分型法的优点是从诊疗行为 角度判别病情，把判断病情与规医疗行为结合在一起，易理解、易 掌握。比 "要素分型法更易操作，不易混淆 。2. 各病例组的同质性好： 同组病例具有一样的诊断，

2、 相似的病情、 疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组变 异小，各组间的差异大。慢支并 据组合病例中 C 型和 D 型病例所占比例判定病种病例复杂性和 病情严重度就比较客观。4. 病例组合方法可以满足不同的管理需求： 对效劳对象的评价比 方军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统 筹病人和医疗保险病人均可以分别组合， 到达同类病例相比的要求。 对效劳单位的评价比方医院、科室、医生，也可以根据需要任意查5. 有利于制定病例质量、 费用指标： 医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了根底，上一年度病种病例 分型质量、效率、费用中位值、上限值，按

3、" 总量控制、构造调整的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。6. 在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标 。选用其它原始变量指标判别病情，主 要是为了到达管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、 医疗费上下是否与疾病、病情相符。二、技术要点1. 病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有"分型，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型 概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学畴；病 例分型的目的是规医疗行为、合理评价医疗质量和费用本钱，属于 管理科学畴。2. 病案首页和

4、医嘱的填写要正规不漏项： 病例单元病情变量的选 择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影响分型 结果。3. 关于病情变化问题 ：分型以病人住院时的病情为准， 住院期间 病例可能发生病情变化。 病例分型的目的 就是要提示临床医生注意 这个变化，能发现变化就能采取必要的措施，无视变化可能会贻误 救治时机。 另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因 ，首先要 分析病情变化有无医源性原因，如医疗过失、事故、医院感染等， 这些导致病情变化的原因，属于质量管理的畴，是要认真总结经历 教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，那么提示医生应认真总 结经历，今后对类似病例要预先采取防措施。4. 计算机

5、判断 "失误问题：首先应该找的原因是医生采集病人 信息资料有无失误，资料误填或采取的治疗措施有误，都会导致分 型"不准确，问题的原因不在计算机，而在医生医疗行为不规，要 求规医疗行为正是实行病例分型管理要到达的主要目的。5. 增强质量管理透明度的问题： 担忧增强病例质量管理透明度的 方法，会给自己带来麻烦。实际麻烦并不在这里，实行双向监视是 医疗改革和医疗保险开展的必然趋势， 医疗单位没有透明度很高 的、可靠的质量管理措施和信誉保证，医疗保险部门将不会与医疗 单位签约，病人也不会选择就医。医院的生存和开展将面临严峻考 验。三、病情相关性分析"病情是临床医生每天在病

6、人身边巡诊、观察的主要工作容。 规医生对病情的判断， 有利于对医疗行为作出正确的抉择。医院管 理人员熟悉和掌握病例分型方法，有利于在日常工作中更好地进展 医疗管理协调、反响和评价。为了防止管理者和医务人员对病例分 型概念的混淆，需要进一步从三个方面来进展诊断、病情、转归相 关性分析。1.从医生角度分析病情与医疗行为的相关性： 医生习惯在接诊病 人时考虑患者得的是什么病 "给病人作出诊断，并依据第一诊断的 疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经历 和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是 急症的病人 ，会采取紧急措施处理；如果是危重的病人，会采取抢

7、救的措施；如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生判 断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊 疗时机，也是造成医疗纠纷的主要原因。2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性： 患者的第一诊断 一样，但病情会有个体差异，如年龄、身体安康状况、发病时限、 就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情因素对 治疗结果的影响，就无法解释一样疾病住院日长短、医疗费上下差 距很大的原因。 如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、 评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。3. 从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要 关

8、注具体疾病诊断与病情的相关性，这 样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是一 样的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺 炎的病人， 为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与 诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死 亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非 正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的、正常的，否那 么就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与 疾病诊断和病情相关性的意义。管理者采取的对策是针对不同的病 情，对医生医疗行为提出不同的规要求； 同时还要对医生采取的医 疗行为进展评估，合理评

9、价医生的检诊质量、效率、效益， 鼓励医 务人员安心临床工作，尽心尽 力的为病人效劳。综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病 例分型的方法，我们将分型原那么简化为四句口诀：" 单纯病例 AB型，复杂病例 CD 型；急需处理是 B 型，需要抢救是 D 型。 各类 医务人员人员在理解掌握的根底上，很容易掌握这项管理技术，促 进医院医疗质量管理水平的提高。病例分型的方法 ： 依据患者的病情和相应的根本医疗行为特征，将病例划 分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危 重病例四个类型；A 型 单纯普通病例 ：中青年患者居多、普通、 单 纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断

10、明确，病情较稳定， 不 需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。B 型 单纯急症病例 ：中青年患者居多， 病种 单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危 重病例，费用一般低于其它型病例。C 型 复杂疑难病例 ：中老年病人居多， 病情 复杂 ， 诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的 疑难病例。 住院时没有生命危险， 不需要抢救 ，住院日长， 费用消耗较多。D 型 复杂危重病例 ：病情 危重复杂 、有生命危险， 生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭， 有循环、 呼吸、肝、 肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需

11、要积极抢救，住院日 较 C 型短，费用消耗多。根据 "四型三线分型法，划为单纯病例 AB 型、复杂病 例 CD 型。对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾 病的动态演变中随时分型。实时动态跟踪病例分型管理，提 高医疗效劳质量。"四型三线病例分型法 第一步：病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的 病情和根本医疗行为特征进展病例分型。 按照 "四型三线理 论采用先划中线的原那么初步划分为 AB 型和 CD 型病例。根据卫生部 "住院病历首页 " 规，可采用首页分类法。分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个 数、输血与否、

12、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、 切口愈合情况、入院次数、出院诊断。(1) 年龄70岁或新生儿均为 CD型病例；(2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、 脏器功能衰竭、 复合创伤、 急性重症传染病均为 CD 型病例；(3) 入院时情况： 入院时情况为危重急症的均为 CD 型病例；(4) 出院诊断同入院诊断不符、 多系统病变均为 CD 型病例；(5) 入院后确诊日期：确诊时间7天者为CD型病例；(6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为 CD 型病例；(7) 抢救：凡经抢救者为 CD 型病例；(8) 手术操作：急诊手术者为 B 、 D 型，三级以上手术均为 CD 型病例；(9) 会

13、诊情况：院级会诊、远程会诊者为 CD 型病例；(10) 护理等级： I 级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD型病例。(11) 有三个以上诊断多为 CD 型病例。(12) 承受输血的为 CD 型病例凡具备以上 12 项指标中任何 1 项条件，均划分为 CD 型病例，对于不能分型的病例那么根据诊疗过程决定分型。第二步：在第一步分型分出 CD 、 AB 型的根底上，再 根据 A、B、C、 D 型的特点进一步分型。(1) 首先根据首页分类法分出 CD 型病例， AB 型病例那 么根据入院时情况即可简单分型。(2) CD 型病例可根据病情的危重程度， 有否循环、 呼吸、 肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者

14、， 需要积极抢救与否 ， 再划分为C或D型。AB型再根据有否需要紧急处理划分A或 B 型；(3) 判断病情和诊断的时间界定原那么上以入院时的情 况为标准，入院以后出现的病情加重变化，那么应检查是否 因诊疗处置不当所致。 因诊疗处置不当所致， 不能更改分型， 如实属病情自然变化，可更改分型；(4) 医院在以上根本分型标准的根底上，根据我院诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于 A 、 B 、型病例的诊治。D 型病例的评价标准那么必须有反映病情危重的相关指标。(5) 病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人入院 时完成， 在首页上做出标记。 入院以后出现的病情加重变化， 如实属病情自

15、然变化，可更改分型。病例归档后由科室质控 员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进展复核。(6) 病案室每月将各型病例统计归类报表；容包括各型 病例总数、百分率、 CD 型病例率、平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。(7) 医教科根据每月统计结果进展病例分型质量分析及 考核。4 、计算机病例分型方法 :有条件以后医院信息科可在医院 HIS 根底上安装病例 分型质量管理程序和 CC-DRGs 系统， 对病例分型及费用进 展实时控制。实现分型自动化、质控标准化、操作规化、评 价智能化。应用病例分型质量管理信息系统后医院要有如下评价指 标： CD 率、病例质量优良率、住院日超限率、医疗费超

16、限 率、出院患者满意度、病例质量综合值、每病床综合值、本 钱和毛利润。医务科对病例分型的每月评价指标统计结果及 病例分型的实时质量进展分析及考核。5 、分型费用监控通过病例分型管理，可以采取设置同病种同型病例的医 疗费用上限方式控制费用的增长。即能够到达控制医疗质量 的目的，又能取得降低医疗费用的效益。(1) 各型病例人均费用： A、 B 型病例人均费用较 C、D 型 病例医疗费用低、其中单纯急症的 B 型病例医疗费最低，复 杂危重病例的 D 型费用最高， C 型病例人均费用较 AB 型 多， D 型病例人均费用是 C 型的三倍。(2) 药费： AB 型人均药费比例占 2333% ， CD 型

17、人均药费占 38% 。(3) 检查费： AB 型病例捡查占 1112% ， CD 型病例检查 费占 7 10% ，病情越重检查费所占比例越低。(4) 治疗费： A 型病例治疗费占 64% ，B、C、 D 型病例占 5154% ，药费比例降低，治疗费比例将提高。病例分型质 量管理引导医生合理用药、合理检查、合理治疗，解决看病 贵的问题。6 、病例分型质量管理目标：(1) CD率三级医院 45%、病例质量优良率 80% 。(2) A 型：诊断不能出现 " 待查 " ，初确诊符合率要到达 100% ；2 周重复住院率为 0 ；药费超限率低于 20% ； 住院日超限率低于 20% 。(3) B 型：三日确诊率 100%； 初确诊符合率到达 90% 以 上 ；住院日超限率低于 15% ；药费超限率低于 15% ；治 疗费超限率低于 15%；治愈率到达 95%以上；术前住院日少 于 3 天。(4) C 型：待查病例有会诊纪录单； 三日确诊率达 80%以上 ； 初确诊符合率到达 85% 以上； 2 周重复住院率低于 20% ； 初确诊符合率到达 30% ；住院日超限率低于 30