不动杆菌共识二次稿

1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义（俞云松教授，300字左右）鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的“超级细菌”。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列三种及以上类别抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensive Dr

2、ug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指鲍曼不动杆菌仅对12种有效抗菌药物敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对当地目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素E、替加环素）均耐药的菌株。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（俞云松教授，1000字左右）930字鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌。根据2010年中国CHINET细

3、菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家三甲医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性杆菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与克雷伯菌属。鲍曼不动杆菌具有在医院物品表面长期存活能力，造成克隆播撒。长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，均为定植和感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素。多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者病情危重，常伴有其他细菌和/或真菌的感染，如：铜绿假单胞菌，治疗困难，死亡率高。鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。2010年中国CHINET细菌耐药监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他包括亚胺培南、美罗

4、培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶、头孢菌素酶和B类的金属内酰胺酶。上述内酰胺酶可水解青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素而导致耐药；氨基糖苷类修饰酶，由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素的耐药；2、药物作用靶点改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致氨基糖苷类抗菌药物耐药；3、药物到达作用靶位的量减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达，鲍曼不动杆菌基因组显示，其

5、富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。三、感染病原学诊断（倪语星教授、王辉教授，1000字左右）507字不动杆菌属细菌是一类触酶阳性、氧化酶阴性、无动力的非发酵革兰阴性球杆菌，革兰染色不易脱色，易与革兰阴性或阳性球菌混淆。目前还没有单独一个生化试验能够将不动杆菌与其他相似的非发酵革兰阴性菌区分开。Juni转化试验是将不动杆菌鉴定到属水平的一个可靠的方法。Leeds不动杆菌培养基可以将不动杆菌与其他混杂的细菌分离开。目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统（例如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAwa

6、y等）鉴定不动杆菌，不能将醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体区分开，它们经常将鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组3型和不动杆菌基因组13TU型都鉴定为鲍曼不动杆菌。因此，用“鲍曼不动杆菌群”这个概念取代“醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体”更合适。鲍曼不动杆菌可以在44生长，临床常规实验室通常通过温度试验来区分鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌。通过检测blaOXA-51-like基因可以鉴定鲍曼不动杆菌。分子生物学方法是鉴定不动杆菌到种的参考方法，包括扩增16S rRNA基因限制性内切酶分析（ARDRA）、扩增片段长度多态性分析（AFLP）、核糖分型、tRNA间隔区指纹识别、16S-23S

7、 rRNA基因间序列限制性分析、rpoB测序（RNA聚合酶亚基）等。ARDRA和AFLP分析是当前应用最广泛的鉴定不动杆菌的参考方法。四、感染治疗（主要药物、剂量、建议疗程？联合治疗）（张菁教授、王明贵教授，1500字左右）1746字（一）鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药的耐药率达50或以上，经验选用抗菌药困难，故应根据药敏结果选用敏感药物；联合用药，特别是对于XDR或PDR菌株的感染；通常需用较大剂量；疗程常需较长；肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整。（二）治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物1. 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶

8、抑制剂合剂：因内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦。对于一般细菌性感染，舒巴坦的常用剂量不超过4g/天，对多重耐药不动杆菌感染国外推荐可增加至6g/天，甚至>8g/天。肾功能减退患者，需调整给药剂量。1）头孢哌酮/舒巴坦：细菌耐药监测网CHINET 2009年的数据显示，不动杆菌属的耐药率为24，为目前国内临床使用抗菌药中耐药率最低者之一。常用剂量为3g（头孢哌酮2g舒巴坦1g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重患者可与阿米卡星、米诺环素等药物合用。2）氨苄西林/舒巴坦：目前国内不动杆

9、菌对其耐药率为49，对于敏感菌株感染的给药剂量为4.5g q8h或3.0g q6h，静脉滴注，严重感染患者也可与其他药物合用。3）舒巴坦：与其他抗菌药合用，可用于多重耐药不动杆菌属感染，对于此类感染国外推荐6g/天。2. 碳青霉烯类抗生素：对不动杆菌敏感株的抗菌活性强，可用于多重耐药菌的感染。但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，包括中国的全球范围内的耐药率在50左右。临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与多粘菌素等其他药物联合治疗XDR或PDR菌株的感染。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降或中度敏感的菌株（MIC 416mg

10、/L），延长碳青霉烯类抗菌药的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长。亚胺培南的剂量为0.5g q6h 或1g q6h或q8h，美罗培南为0.51g q8h， 静脉滴注；中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0 q8h，静脉滴注。3. 氨基糖苷类：目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率近50。这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感不动杆菌感染，异帕米星对多重耐药菌的抗菌活性优于阿米卡星。国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15mg/kg，国内常用0.6g每天一次给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次静滴。注意定期复查肾功能及尿常

11、规。4. 多粘菌素类：分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。鲍曼不动杆菌对其耐药率低，临床用于XDR耐药菌感染。国际上推荐的剂量为黏菌素每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、原有肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。国内该类药物的临床应用经验少，使用剂量低于国际上推荐的剂量。5. 替加环素（tigecycline）：为甘氨酰环素类抗菌药的第一个品种，甘氨酰环

12、素类为四环素类米诺环素的衍生物。对XDR鲍曼不动杆菌仍具抗菌活性，对全球分离的碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L，近期发现耐药菌株明显增加。由于其组织分布广泛，血药浓度低，不适合单用治疗血流感染，对于严重感染常需与其他抗菌药合用。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg，后50mg q12h静滴。主要不良反应为胃肠道反应。6. 四环素类：米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，CHINET 2009年的数据显示其耐药率为23，美国FDA批准米诺环素针剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，但临床资料不多。给药方案为米诺环素100mg

13、q12h静滴，国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂，或使用多西环素针剂（剂量同米诺环素），与其他抗菌药合用治疗耐药鲍曼不动杆菌感染。7. 利福平：体外及动物体内实验显示，利福平对鲍曼不动杆菌具杀菌作用，但单用容易产生耐药性，故多与其他抗菌药联合治疗多重耐药菌感染。国际上有报道给药剂量为10mg/kg q12h静滴。也可使用300mg每天2次口服。因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用药。8. 其他：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药尚有：喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率达5663，

14、故应根据药敏结果选用。（三）不动杆菌感染的抗菌药物选择对于非多重耐药鲍曼不动杆菌感染可选用敏感的内酰胺类抗菌药；对于多重耐药菌感染可选用碳青霉烯类或含舒巴坦合剂；对于碳青霉烯类耐药菌感染可选用舒巴坦或含舒巴坦合剂、多粘菌素或替加环素，多采用联合抗菌治疗方案。（四）联合抗菌治疗对于XDR或PDR鲍曼不动杆菌感染，常采用两药或三药联合治疗方案。两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦合剂为基础的联合：舒巴坦或含舒巴坦合剂米诺环素（或多西环素）或多粘菌素或利福平或氨基糖苷类或碳青霉烯类等；以多粘菌素为基础的联合：多粘菌素利福平或舒巴坦（或含舒巴坦合剂）或碳青霉烯类；以替加环素为基础的联合：替加环素含舒

15、巴坦合剂或碳青霉烯类或多粘菌素或喹诺酮类或氨基糖苷类。三药联合方案有：亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素、舒巴坦或含舒巴坦合剂多西环素碳青霉烯类。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴），含碳青霉烯类的联合方案也适用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。五、主要感染类型与诊治（包括特点、病原学认识、针对性治疗）1、肺炎（社区获得性、VAP、HAP） （何礼贤教授、施毅教授，1000左右）（1）流行病学鲍曼不动杆菌院内感染最常见的感染部位是肺部感染，是医院获得性肺炎（HAP）重要的致病菌，尤其在ICU和呼吸机相关肺炎（VAP）患者。最新调

16、查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右（刘又宁教授未发表资料），2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%。不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的报道，认为与温湿气候关系密切。我国大陆不动杆菌CAP的发生率很低，关于CAP病原学的几项大型研究均未见到相关的报道。（2）临床特点鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者， MDRAB感染的死亡率高于敏感菌或者未感染的病人；感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长。鲍曼不动杆菌导致CAP的临床特点是病原体通常在口咽部有定植

17、，肺炎进展迅速，死亡率高，与酗酒和肿瘤的病史相关。鲍曼不动杆菌肺炎发生多在夏季，可能与高温和潮湿环境有关。鲍曼不动杆菌肺炎临床诊断的困惑是：呼吸道标本分离到的鲍曼不动杆菌区别定植菌还是感染菌困难，但是区别定植与感染对于抗菌药物合理使用非常重要。就目前的认知水平，呼吸道标本分离到鲍曼不动杆菌的患者是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与不动杆菌的出现相符合；从标本

18、采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。（3）针对性治疗呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌应该判断是定植还是感染，如果仅有培养结果而没有临床症状或者影像学依据可以暂时不需抗感染治疗。病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。针对多PDR-AB、XDR-AB的治疗目前推荐的治疗药物仅有含舒巴坦制剂、多粘菌素、替加环素。抗菌药物联合治疗不动杆菌肺炎迄今仅有非对照的小系列临床病例或个案报道，缺少临床对照试验。尽管如此，治疗PDR-AB、XDR-AB仍需进行适当联合治疗（见抗菌药物治疗部分）。2、血流感染（包括留置管相关）（石岩教授，

19、500-800字左右）952字(1) 流行病学：国外流行病学数据显示不动杆菌与表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌成为5种最常见的导致血流感染（bloodstream infection，BSI）的病原菌，占院内获得性BSI的13%，2010年CHINET数据显示血流感染不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%。(2) 临床特点血流感染的危险因素为 ，鲍曼不动杆菌BSI的常见继发部位为肺、中心静脉导管及腹腔。在重症患者的研究显示，鲍曼不动杆菌菌血症的患者常存在其他部位的定植，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是当伴有不除外血流感染的临床表现时，应提高

20、警惕，并酌情经验覆盖针对耐药的鲍曼不动杆菌有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准，按照来源分为原发性和继发性。临床应注意寻找可能的来源。(3) 针对性治疗对于敏感的不动杆菌，研究显示碳青霉烯类与含舒巴坦的制剂疗效相当；对MDRAB，应结合药敏鉴定结果；对XDR、PDR菌株可应用粘菌素或含有舒巴坦、碳青霉烯、粘菌素类的联合治疗方案（见抗菌药物治疗部分），需要注意的是替加环素血药浓度较低，不适于单药治疗血流感染，可用于联合治疗。疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。若治疗反应好，同时患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和人工假体植入等，则至末次血培养阳性和症状体

21、征好转后1014天。若出现转移性感染等严重并发症，应延长疗程。一般情况下，感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周。祛除病灶是影响BSI疗效及预后的重要环节。如上文所述，所有BSI的患者，均应排查可能的来源。导管相关性感染，应尽可能拔除导管，特别是短期留置导管及分离菌株为耐药菌时。一定要保留导管的，若出现严重全身性感染、转移性感染或敏感药物治疗72小时以上仍存在感染表现的，应立即拔除。对抗生素封管治疗的研究对革兰阴性杆菌所致的CRBSI尚无推荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人工心脏瓣膜的患者以及敏感抗生素治疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症和（或）发热的，应查找感染转移灶，

22、建议行经食道超声检查，以除外感染性心内膜炎。 另外，外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗。同时，改善宿主免疫功能，特别是对多部位存在定植的危重患者应更加关注非药物治疗措施，采用综合手段降低定植及可能的传播。3、颅内感染（术后、外伤后）（俞云松教授，500字左右）1222字(1) 流行病学：颅脑外伤及神经外科手术等均可导致环境中的或人体定植的不动杆菌穿透血脑屏障而引起中枢神经系统感染。不动杆菌引起的颅内感染率为6.9。2010年CHINET研究中脑脊液分离菌中不动杆菌占7.2%，其中鲍曼不动杆菌占6.7%。颅脑外伤引起中枢神经系统感

23、染往往为混合感染，常见病原菌包括革兰阳性球菌如葡萄球菌、肠球菌，革兰阴性球菌如奈瑟菌，革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌、肠杆菌科细菌等。(2) 临床特点临床特点与一般的细菌性脑膜炎类似。鲍曼不动杆菌脑膜炎常见高危因素有：手术导致血脑屏障破坏、术后大剂量糖皮质激素应用致机体免疫功能下降、术后脑脊液漏、术后留置引流、广谱抗菌药物的长期使用等。(3) 针对性治疗治疗除了根据药敏结果选择对不动杆菌敏感的抗菌药物，还需选用易透过血-脑脊液屏障的药物，重症患者、PDR或XDR菌株可联合用药。针对不动杆菌中枢神经系统感染，目前，小规模经验推荐头孢哌酮/舒巴坦3g静滴，每6-8h一次；如选择碳青霉烯

24、类抗生素，需加大给药剂量及增加给药次数。如果药敏提示为PDRAB/XDRAB，推荐联合治疗，疗程往往需要46w，后者需密切监测肾功能。合并脑疝、呼吸衰竭者，在综合治疗基础上用脱水剂部分效果不满意，可采用侧脑室体外引流，作用迅速、简便、迅速降低颅内压，并可脑脊液作病原菌检查，免除腰穿时发生脑疝的危险，但应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早拔除引流管，以免继发二重感染。4、腹腔感染（俞云松教授，500字左右）749字（1） 流行病学不动杆菌可以通过血源性或淋巴管途径导致腹腔感染，但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管，器官移植，腹膜透析等患者可能出现鲍曼不动

25、杆菌腹腔感染。研究显示由不动杆菌引起的腹腔感染约占所有腹腔感染的4.2%，占所有引起腹腔感染病原菌第7位。（2）、临床特点鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎，胆道感染，胆管狭窄造成胆管炎，腹腔脓肿，胰腺炎，肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛，恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水常规白细胞的升高，而无明显感染毒血症表现。（3）、针对性治疗首先需明确是否为引起腹腔感染的病原菌还是定值菌，如患者有腹腔置管，无临床及实验室感染依据，一般不推荐抗菌药物治疗。其次需尽早拔除腹腔置管，如为腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔。第三，对于抗菌药物敏感的鲍曼不动杆菌感染可根据体外药物敏

26、感实验结果选择第三、第四代头孢菌素、含有内酰胺酶的复合制剂、碳青霉烯类抗生素单药或联合氨基糖苷类抗生素治疗，XDRAB、PDRAB的治疗往往需要联合用药。第四 由于鲍曼不动杆菌引起的腹腔感染往往为院内感染，应对环境进行有效的消毒，加强医务人员的手卫生意识。5、泌尿系感染（主要指留置管相关感染）（杨毅教授，500字左右）1416字（1）、流行病学近年来，鲍曼不动杆菌造成的泌尿系统机会感染不断增多，已成为一个重要的医疗卫生问题。发病高危因素包括：医疗相关因素，如手术治疗、留置尿管、局部用药、全身长期使用抗菌药物、放疗与化疗；机体抵抗力下降；长期卧床；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄

27、等。（2）、临床特点鲍曼不动杆菌可以通过血源性或淋巴管途径导致泌尿系感染，但绝大多数通过尿道口上行感染引起，由于尿道口有正常菌群存在，细菌可通过医疗操作、留置尿管、泌尿系阻塞性疾病等引起上行性感染。鲍曼不动杆菌泌尿系统感染临床上可表现为急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、附睾炎、前列腺炎、阴道炎以及革兰阴性菌血症等。常见的症状为寒颤发热、尿频尿急尿痛、排尿困难、耻骨上疼痛、脓尿、血尿、腰酸乏力、头痛等。留置尿管或膀胱造瘘患者症状可不典型，也可仅出现脓尿而无明显全身症状(称无症状细菌尿)。不动杆菌泌尿系感染在临床症状方面无法与其他细菌所致感染区别。（3）、针对性治疗 首先需明确是无症状细菌尿还是症状性导尿

28、管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童，以及拟行泌尿外科手术外，一般不推荐抗菌药物治疗。 其次，如考虑导尿管相关泌尿道感染，且导管已留置一周甚至更长时间，在使用抗菌药物之前应先更换导管，留取中段尿培养及药敏。适当膀胱冲洗，保持引流通畅。 第三，抗菌药物的选择。对不动杆菌引起的重症院内感染，尤其在ICU，通常用舒巴坦复方制剂或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类治疗。如为XDR或PDR鲍曼不动杆菌，依据药敏可考虑联合治疗。第四，抗菌药物疗程 如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；对于导尿管相关泌尿道感染，如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐1014天，甚至需要21天。如临床治疗

29、效果不佳，除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，以及留取血培养明确是否存在菌血症。6、皮肤软组织感染（外伤、烧伤及手术切口感染）（石岩教授，500字左右）900字皮肤软组织感染（skin and soft tissue infections， SSTIs）是指全身皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的化脓性感染。（1）流行病学皮肤屏障破坏及不动杆菌皮肤定植是重要诱因。近年还发现，在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、艾滋病、长期住院的重症患者，在不存在屏障破坏时也会发生SSTIs。革兰阴性杆菌引起的SSTIs并非常见，多为继发混合感染，其中又以肠

30、杆菌科细菌为主。CHINET数据显示从伤口及分泌物分离出的不动杆菌占 %（2）培养阳性的临床意义及分级诊断由于该部位标本取材易被皮肤正常菌群污染，甚至多种细菌并存，故应鉴别污染、定植或致病，分析菌株与感染间的必然联系。病变部位取样应注意采用不同的方法： 浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹即可；蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样；但不易获取，培养阳性率较低；复杂性感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。分级诊断主要通过临床表现及严重程度分为4级。1级只有局部症状体征；2级伴有发热等全身症状，但无并发症；3级合并中毒症状，如心动

31、过速、呼吸异常等；4级为脓毒症或威胁生命的感染，如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性，前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织炎等；后者指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染，常引起严重深部软组织感染，应提高警惕，早期识别。（3）针对性治疗治疗原则：根据分级、分类，采取局部或全身用药、药物与辅助治疗措施（如换药、清创、手术等）结合。通常3级及以上者需住院，单纯性感染（如单个疖或毛囊炎）简单外科处理即可，复杂性感染应选择敏感并且局部浓度高的药物（如敏感的-内酰胺类、碳氢霉烯类，一般不推荐利福平、氨基糖甙类单药治疗），如为MDR不动杆菌感染，可结合药敏选择含舒巴坦制剂、碳青霉烯、粘菌素类

32、、替加环素单药或联合治疗（方案见抗菌药物治疗部分），必要时外科手术。疗程因病情而异，复杂性感染可能需要较长的疗程。其他需注意的情况：不建议无菌手术或皮肤屏障有障碍的患者常规预防性应用抗生素；单纯SSTIs可不常规进行细菌鉴定，但当病情迁延或治疗无效、合并全身中毒症状时，应送检标本培养；复杂性SSTIs应尽早行病原微生物检查；治疗失败时，应评估诊断及治疗是否正确；是否合并深部感染及厌氧菌感染。总之，随着免疫抑制人群的增加，以及不动杆菌成为常见的皮肤定植菌，应加强对SSTIs的认识，以便早期识别、早期干预。7、其他感染（俞云松教授，300字左右）鲍曼不动杆菌除引起上述各个系统和部位的感染外，尚可引

33、起全身其他部位感染，但相对比较少见。根据文献报道汇总如下：（1）、坏死性筋膜炎，见于糖尿病、慢性肾病基础的患者，常需外科清创联合抗菌药物治疗；（2）、化脓性关节炎：继发于外伤或医源性操作，需外科清创、引流联合抗菌药物治疗，有遗留功能障碍报道；（3）、纵隔炎：常有胸部手术或外伤史、糖尿病等基础疾病，需外科清创联合抗菌药物治疗；（4）、骨髓炎：见于外伤史患者；（5）、颈部深部脓肿：报道见于糖尿病患者，需外科引流联合抗菌药物治疗；（6）、怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎：仅见个例报道，导致新生儿早产，分别给予产妇及新生儿抗感染治疗后好转。六、鲍曼不动杆菌感染防控（胡必杰教授、陈佰义教授，1500-2

34、000字左右）（1）、手卫生多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染预防与控制措施的重点，对于减少感染的传播和发生不可或缺。手卫生措施的要点包括：医务人员和任何同患者有接触的人员都必须施行手卫生；教育访视者进入或离开病房时必须洗手或使用速干的酒精擦手液；接触所有血液、体液和湿润的体表时应戴手套。操作结束后方能摘除手套并进行手卫生；当从患者的污染部位移至清洁部位时应更换手套；护理下一个患者前应摘除手套并施行手卫生；摘除手套后施行手卫生；接触患者前后施行手卫生；接触患者环境前后施行手卫生；对全体员工进行手卫生依从性监测，反馈依从率

35、或手卫生物品使用量；形成医务人员和医院管理者支持和促进良好手卫生规范的氛围；目前尚无标准化方法监测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品以及提供培训指导。（2）、接触隔离多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置；如果以上措施都不能采用，则患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房间。接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者，措施包括：进入病人房间前戴手套，接触传

36、染性物质后更换手套；当从污染部位移至清洁部位时更换手套；离开病房前摘除手套并施行手卫生；手套摘除和手卫生后，不得接触病房内可能存在污染的物体表面或物品；为下一名患者进行医疗操作前摘除手套并施行手卫生；进入病人房间前穿隔离衣；脱隔离衣前摘手套；脱隔离衣后，手和衣服不要接触可能污染的物体表面或物品；摘除时确定手/衣服不被污染。（3）、环境消毒有效的环境与设备清洁/消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动杆菌的传播风险。正规培训保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的关键环节。环境清洁应当每日一次或更多，尤其是患者密切接触的区域。环境清洁监测：使用标准化的环境清洁、消毒核查表,将确保这些操作的正确性和恒定性。监测表明某间病房或整个医疗机构的清洁不充分时，应改进并执行新的核查表，以提高清洁效果。（4）、耐药菌筛查主动监测培养 进行筛查培养是加强干预措施的重要组成部分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的持续传播发生在有大量易感人群的部门如I