创建国家三级甲等医院

1、创建国家三级甲等医院工作简报第 16 期创建国家三级甲等医院办公室 2015年10月23日 “三甲”创建前期工作通报及下一阶段工作安排我院“三甲”创建工作自2014年7月启动以来，医院领导高度重视，干部职工积极响应，全院上下紧紧围绕创建目标，认真学习并深刻领会评审标准，目前已基本完成了第一阶段的学习培训、第二阶段的自查整改工作计划，第三阶段拓展提高工作也正在进行中，为加快推进我院等级医院创建工作，确保2017年通过“三乙”评审，现将启动以来工作进展情况通报如下：一、前期工作情况（一）召开动员大会，部署创建工作2014年6月，医院组织相关人员先后到省人民医院、天门市第一人民医院进行了参观学习，回

2、院后迅速起草了实施方案和动员报告，为创建工作启动做好了充分的准备。2014年7月9日，医院下发了创建三级甲等医院实施方案，并于7月10日在本院礼堂组织召开全院干部职工动员大会。会上组织学习了实施方案，龚院长亲自作了动员报告，并与各科主任签定了责任状，对创建工作进行了全面部署和安排，医疗、护理、行管及部分学科负责人分别作了表态发言。一年来，医院组织召开了一次推进会、三次专题会，下发了阶段性工作任务清单及专题会会议纪要3期、创建工作简报15期。并于2015年5月将创建工作纳入了绩效管理，以绩效考核为手段，促进各项创建工作落实。（二）建立组织机构，明确任务分工2014年7月9日医院下发文件，成立了创

3、建工作领导小组和办公室，同时组建了医疗、护理、医院管理、人事管理、后勤保障五个督导组，由分管医疗、护理、医院管理等相关工作的班子成员担任组长，负责创建工作任务的组织、检查、督导和落实。创建办将评审标准中六大项目任务逐款逐条进行了分解，并编印成册下发到科室，使科室明确了工作任务及目标，做到逐层落实，责任到人。 （三）实施分层培训，组织学习取经一是全员培训。2014年8月12日邀请湖北省医院协会常务副会长兼秘书长阮小明作了题为以创三级医院为抓手，促钟祥医院跨越发展的专题讲座，对全院职工进行培训，全院768人参会。二是内审员培训。医院设立内审员76人，同时制定了内审员工作职责，以文件形式下发到各科，

4、并邀请武汉大学人民医院创建办主任何小俊对医院内审员及科主任进行了题为综合医院评审综述培训。通过培训，医院绝大多数职工及内审人员对三级综合医院评审标准、方法有了了解和理解。三是重点内容培训。创建办根据评审细则内容，制定详细学习计划及要求下发到科室，各科室组织所有员工进行了学习培训，重点学习了评审标准及细则，绝大多数科室做到了全员了解标准、熟悉标准。今年以来，医教部、护理部等职能科室按照评审标准的要求分期分批组织开展了各种专业性培训，其中医教部进行“成人心肺复苏”操作培训700余人次，病历书写规范培训400多人次；护理部组织护理理论和操作培训7000多人次，基本做到了“心肺复苏”理论人人达标，操作

5、人人过关。四是派出去培训。2015年5月，医院分期分批派出院领导、三甲创建办、职能科室、临床科室共24人，参加省卫生计生委先后在随州、宜昌、武汉组织的系统培训，并将学习内容带回，随后在医院采取讲课、播放课件等方式开展了分层培训，培训人次500余人。五是组织摸底考试。2014年7月创建办对内审员及科主任进行了摸底考试，了解内审员的内审能力及科主任、护士长对标准细则的掌握情况。应参考人员105人，实际参考人员83人，参考率80%。其中内审员76人参考62人，参考率为82%；临床、医技科主任29人中21人参考，参考率为72%，通过考试，进一步促进了内审人员对标准的理解，以考试促学习。（四）完善组织架

6、构，制定标准文件2015年我院根据评审标准中关于组织架构、管理职能的要求，新增设医德医风管理办公室、营养科，同时对中医科病房及门诊、疼痛门诊医院已备组建计划。依据医院组织架构，完成了全院性及各部门工作制度、流程、职责、预案的起草工作，共计2000余项，目前正在审核、讨论过程中。完善了“医疗质量与安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“医院感染管理委员会”、“临床输血管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”“医学伦理委员会”、“学术委员会”等7个委员会成员，新成立了“医学装备管理委员会”。（五）推进文化建设，明确愿景目标医院宗旨、愿景、院训、目标、任务等属于医院文化范畴，而医院文化在医院发展

7、中起着内聚人心、外树形象的核心作用，同时也是评审标准中医院管理重点内容之一，目前我院已向干部职工征集院训、愿景共计60余条，经院委会讨论已初步审定了医院宗旨、功能任务、目标、院训。 （六）加强学科建设，创建省级重点学科为夯实创建基础工作，凸显医院软实力，医院采取多项措施强力推进临床重点学科建设，2014年创建荆门市级重点学科2个（妇科、神经外科），荆门市级建设专科1个（检验科），创建省级重点学科3个（康复医学科、肾病内科、放射影像科），2015年成功创建荆门市级重点专科6个（儿科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、神经内科、急诊科），申报省级重点学科7个（儿科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、神经内科、急诊科、

8、精神医学科），较好地启动了重点专科建设项目。（七）完善信息化建设，搭建评审数据集成平台病案首页信息上报是医院申报评审的关键，为做好此项工作信息中心相关人员在分管领导带领下，赴省医疗信息质控中心、省人民医院、天门市第一人民医院、荆门市第二人民医院学习，听取专家指导意见，吸取兄弟医院成功经验，及时开通了“医院质量监测系统”（HQMS平台），修订了病案首页电子模板，增添病案续页，更新ICD-10疾病诊断编码库，建立病案书写微信群，医教部还举办3次病案首页填写专题培训讲座，三甲办、信息中心下临床逐个科室进行指导病案首页填写，答疑解惑，病案首页填写逐步走向规范。二、存在的问题（一）创建认识不足，工作重视

9、不够创建工作虽然启动一年有余，但创建成效并不理想，部分工作任务也没有按照进度计划如期完成，特别是工作开展情况参差不齐，部分干部职工认为创建三级甲等医院很遥远，是可做可不做的事情，认为我院距离评审要求差距太大，难于达到，有望而生畏之感，过于强调客观原因，创建积极性不高，甚至根本不闻不问三甲创建工作，对创建工作未引起足够重视；有的牵头科室对牵头责任认识不到位，协调不力，相关科室配合也不够，各自为阵，缺乏团队精神；少数人员认为“上好自己的班，看好自己的病人，挣好自己的钱，创与不创，与我无关”，没有创建意识。 （二）创建氛围不浓、宣传力度不够具体体现在两个方面：一是医院管理层专业督导组及行管职能科室开

10、展活动不多，引领作用不够，部分临床医技科室人员感到工作茫然，无目标方向，无创建热情，更无创建责任感。二是宣传力度不够，医院没形成上下齐心，全力以赴开展创建工作的氛围。没有充分利用宣传栏、宣传标语、电子大屏等形式进行有效宣传，相当一部分干部员工没有充分认识开展这项活动的重大意义，没有把握创建的精神实质，没有创建工作的责任感和紧迫感。（三）标准掌握不熟，工作推进不力前期培训学习阶段，绝大多数科室学习形式是按照评审标准照本宣科读一遍，形式单一，部分科室流于形式，对各条款未认真研究讨论，导致职工对标准内容模糊，知晓度不够，对标准细则不熟悉，掌握不牢。虽然相关职能科室负责人和少数临床医技科室人员外出参加

11、了培训，但培训回来后开展的内部培训效果不理想，科室培训力度明显不够， 创建工作与日常工作未紧密挂钩，没有按照PDCA模式完善相关资料；部分科室未按照时间节点完成任务清单中规定的内容，对下达的阶段性任务消极对待；相当一部分人员对评审标准条款内容理解不够透彻，掌握水平也参差不齐，管理层人员在引领和指导创建工作时存在思路不清；各专业督导组及医院内审员未系统培训，未开展有效督导和内审，其督导能力和内审能力也亟待提高。 三、近期工作安排（2015年10月22日- 12月30日）因部分科室在前一阶段未按步骤扎实开展，阶段性工作也未按进度要求完成，同时因评审时间和创建目标调整，创建时间将更紧迫，任务将更繁重

12、，压力也不言而喻。方案调整后，总体要求、工作任务、保障措施都没有改变，从现在到2017年评审前，各阶段工作也在前面文件的实施步骤中已进行安排，相关要求也较明确。总体就是在今年年底前做好一切基础工作和准备工作，从2016年开始，利用近两年时间进行创建，评审前至少完成3次全院自评，以达创建目标。现就近期工作安排如下：（一）传达会议精神。本次动员大会后，要将调整后的目标和实施步骤迅速下发到各科室组织学习实施，要求将通知传达到医院各级各类人员，包括派遣人员。（二）加大宣传力度。利用简报、微信平台、医院内外网站，电子屏幕等，集中一周时间宣传本次会议内容和精神，在全院上下营造创建三级甲等医院的浓厚氛围。一

13、周以后的宣传内容由三甲办及相关职能科室共同组织提供，交替循环滚动，并适时更新，力求全面覆盖。 （三）进一步明确任务分工。原创建三级甲等医院工作任务分配表中条款分工较细，各条款中有部分交叉，各科室要相互协调。本次会议后，医院将在原任务基础上进一步分工，实行条款包保，把任务进一步明确到牵头科室，牵头人和督导组，以大条款内容为主，安排牵头科室去协调督导，归档整理，对条款一包到底。 （四）回顾创建工作。对前期已完成的工作进行梳理总结，强化巩固，对未达标的条款要拟出达标计划，并按要求统一模板印制本子、册子、表格、资料盒及标签等基础资料，做到据实记录，科学归类，及时入盒，同时做好今年年底全院自评摸底工作准

14、备，分析存在的问题，找出差距，全面总结前期创建工作。（五）梳理难点重点工作。各科室对照原实施方案中各阶段的要求，做好自查和梳理，特别要针对在短期内难以达标，需从长计议的，未启动的要迅速启动；已纳入议事日程的，按原计划进行，按原清单任务结账，杜绝遗漏和拖延，加大力度开展重点专科建设和推进空白技术项目等，确保2017年申报评审工作不缺项。 （六）做好年度摸底自评准备。全院统一利用一周时间，由各督导组按任务分工，组织开展一次自查自评，对各条款达标情况进行充分摸底，形成自评报告和2016年度整改计划及措施，以书面形式报创建工作领导小组，经讨论研究、统一协调、统一安排部署创建工作。 （七）汇编标准性文件。按照三甲创建第二次专题会议任务清单，各科室必须在11月30日前完成工作制度、工作流程，工作职责，工作预案的制定和修订，并完成医院诊疗操作规范等标准性文件起草、定稿任务，要将已定稿的制度、职责、流程、预案迅速报各分管领导签字后再交三甲创建办联系印刷事宜，完成年度制度汇编和应知应会手册汇编，确保年底前刊印成册。 （八）开展内部培训讨论。在原学习基础上，各科室必须从