医院高血压急症应急处理预案.docx

1、XXXX医院高血压急症应急处理预案III一、高血压急症的概念关于高血压急症概念的几点说明1. 急诊高血压的特点二、高血压急症的病情评估1. 病史评估可选择的辅助检查三、高血压急症的血压管理治疗原则1. 降压目标和药物选择（1）治疗原则（2）治疗目标（3）药物选择2. 注意事项附图1急诊高血压处理流程附图2高血压急症治疗流程附表1不同高血压急症的治疗目标附表2推荐的静脉治疗药物附表3常用静脉注射药物高血压急症是临床常见急症，其处理结果直接影响到患者的预后。一、高血压急症的概念高血压急症是指血压显著升高（收缩压N180和/或舒张压N120mmHg）,同时伴有急性、进行性靶器官损害（心、脑、肾脏等）

2、的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。1、关于高血压急症概念的几点说明：A高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药（如硝苯地平）A药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等A如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理A不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症A并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症

3、A一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童A如果患者收缩压220mmIlg和（或）舒张压140mmHg,则无论有无症状都应视为高血压急症A某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症A需要关注已经或可能发生的耙器官损害，且靶器官的损害是动态变化的2、急诊高血压的特点：A急诊高血压可发生于各种临床情况A急诊高血压形式紧急、情况复杂、多变A患者的基础条件不同，临床表现各异A可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害A急诊高血压是临床急症表现之一A急诊高血压对重要脏器血流灌注有影响A急诊干预是否得

4、当对预后至关重要二、高血压急症的病情评估高血压急症患者的病情评估包括生命体征、一般情况和器官功能。靶器官损害可能是多方面的，包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等，特别是心、脑、肾。1.病史评估A急性头部损伤或创伤A全身性神经系统症状，如激越、遣妄、木僵、癫痫发作或视觉障碍A可因缺血性或出血性脑卒中引起神经系统定位症状A恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象A胸部不适，可能由心肌缺血或主动脉夹层所致A急性严重背痛，可能由主动脉夹层所致A呼吸困难，其病因可能为肺水肿A妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫A使用可引起高肾上腺素能状态的药物，或近期停用交感神经阻滞药注意：患者的基础血压和既往疾

5、病！2.可选择的辅助检查A心电图A常规胸片A尿液分析A血清电解质和血肌酎A心肌酶（若怀疑有急性冠脉综合征）A头颅CT或MRI（若存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等）A胸部增强CT或MRI,或经食管超声心动图检查（怀疑有主动脉夹层）A直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与高血压脑病相关三、高血压急症的血压管理1.治疗原则A患者病情综合评估A区分高血压急症和亚急症A实施个体化治疗急诊高血压病因、诱因：病情评估组织/脏器/系统受损程度及状况:血压监测情况；针对性治疗（急症/亚急症）保护及维护组

6、织/脏器/机体功能治疗病因、诱因治疗降压治疗一般治疗。科治疗日标治疗治疗/管理/康复/宣教/预防抗缺血、脱水、替代治疗等图1急诊高血压处理流程高血压急症建立静脉通路血压、心电监测快速评估相应留圈官受损情况、病因及诱因静脉应用抗高血压药物血压降至安全日豚lh内使MAP降至第一目标血压26h内将血压降至第二目标血压2448h逐步降低血压至接近基础血压治疗基础疾痢、去除诱因从静脉用药过渡到口服序贯治疗进行长期二级预防血压监测23d逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗图2高血压急症治疗流程在高血压急症治疗中，降低血压只是一种手段，“保护或恢复重要靶器官的功能"才是目的，才是我们需要的结果。A个

7、体化治疗各类不同情况的患者：因人而异(包括年龄)、因疾病而异A迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内A最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害2.降压目标和药物选择(1)治疗原则：A静脉用药为主：起效快、半衰期短A数分钟-2小时：血压平均下降10%-25%A26小时：至160/1001lOmmHgA血压达标，治疗诱因、原发病及并发症血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。(2)治疗目标：A第一目标：在3060分钟内将血压降至一个安全水平。建议：在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压(MAP)迅速下降，但不超过降压治

8、疗前血压的25%。但多数学者认为，应在最初1小时内将血压降低约10%,随后24小时内进一步将血压降低10%15%,主动脉夹层例外。A第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度。减慢静脉给药的速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。建议：在给予降压治疗后的26小时内将血压降至约160/(100110)mmHg,并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。A第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定,在以后2448小时内逐步降低血压至正常水平。表1不同高血压急症的治疗目标疾病种类晓压目标主动脉夹层30min内将SBP降至lOOmmHg左右(90-110/60-70mmHg),心率6

9、0-75次/min<HlLJ±8a160-180/100-110mmHg,给药开始lh内将DBP降低20%25%,不能大于50%脑血管意外缺血性脑卒中_当SBP>220mmHg，或DBP>120140mmHg时，建议降低血压10%15%,同时密切注意观察患者因血压圈氐可能引发的相关的神经学症状脑梗死般不积极降压，除非血压>200/130mmHg,24h内下降<25%（临床上一般<15%）,DBP<120mmHg出血性脑卒中-对于原发的自发性脑出血患者，没有明确的降压目标，一义维持SBPwl80mmHg和（或）MAP<130mmHg,可袖

10、患者个体差异区另版指蛛网膜下腔出血SBP131-158mmHg,防止出血加剧及血压过虾降，引起短暂神经功能缺陷,造成血管辱及继发性出血急性心衰应在lh内将血压降至正常范围，SBP应（>90mmHg或者下降10%15%ACS对球ST段抬高:不潺尿舞者,6睡目硬<140/90;糖或慢性詈功全患者,5褴目<130/80mmHg子痫DBP降至90-100mmHg围手术期血压升高心脏手术急性术后高者，UllJS>140/90mmHg或MAP>105mmHg时；没有神经系统症状的殉脉内膜剥脱术患者，血压>160/110mmHg时；卒中患者血压>180/110mmH

11、g时；当蛛网膜下腔出血的患者血压140/90mmHg时，制亢高血压治疗嗜铭细胞瘤害手术患者其降压目标可参考“围手术期血旧1高“肾功能不全/肾衰竭严格控制血压<130/80mmHg或更低急诊队高血压去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉血压监测急性肺水肿在洞恶心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂（3）药物选择:表2推荐的静脉治疗药物疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸日油高尼卡地平、拉贝洛尔或3浦多泮急岸动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔睇脉美托洛尔先兆子痫、子痫拉贝洛牌尼卡地平急性骨衰竭/微血管病性贫血非诺多泮或尼卡地平脑卒中

12、急性出血性脑卒中-拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死-拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中一尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿荆、吗啡ACS硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓.乌拉地尔等嗜铭细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平表3常用静脉注射药物药物剂垦起效时间作用持续时间适应证加钠0.25-lOpg/kg-min静脉注射即刻l-2min适用于大多数高血压急症，尤其是合并心衰的患者，连续应用2448h,有氤化物中毒风险硝酸酸异山梨磨5-100pg/min静脉注射2-5min5-

13、10min适用于合并心肌蹦1的患者尼卡地平5-15mg/h静脉知5-10minl-4h适用于多数高血压急症患者:其扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强，对心脏及心肌侍导系统无抑制作用，可用于急性高血压伴基底动脉供血不足者，也适用于二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉楔压中度升高的低心编出量患者地尔砂10mg或5-15pg/kg-min静注单次静注消除半衰期约为1.9h:点滴静注用药5-6h血药浓度达稳态适用于高血压，冠心病并发哮喘患者，肥厚型心肌病，流出道狭空者。因其心脏移植作用，不宜长期用药乌拉地尔10-50mg静注5min4-6h适用于大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病，急性左心衰、主动脉球的患者酚妥拉明5-15mg静注l-2min10-30min用于诊断嗜错细回瘤及治疗其所致的高血压发作.包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对该药反应用于协助诊断暗铭细囤瘤拉贝赫开始2mg/min静注，逐渐调整，直到鼬2-5min2-4h适用于除急性心力衰竭外的大多数高血压危象，伴胃功能减退者250-500pg/kg-min静注负荷量，此后50-100pg/kg-min静注l-2min10-20min适用于高血压脑病等大多数临床类型的高