手术科室质量与安全管理指标统计表正式版

1、手术科室质量与安全管理指 标统计表正式版临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表（月份）科室 主任（签名） 表日期年 月 日序 号指标内容与同期比 变化趋势1重点疾病病种名称总例数死亡 例数2周与1月内 再住院例数平均 住院日平均住 院费用（1）（2）（3）（4）（5）2重点手术病种名称总例数死亡 例数术后（15天内）非预期再手术平均 住院日平均住 院费用（1）（2）（3）（4）（5）3合理用药 监测指标（1）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率%（2）接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率%（3）接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率%

2、（4）特殊使用级抗菌药物会诊审批例、未会诊审批例（5）1类切口预防使用抗菌药物使用率%药费收入占医疗总收入比例 %4手术并发症 与患者安全 监测指标（1）择期手术后并发症发生率 % （肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、 出血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代谢紊乱例、肺部感染例、人工气道意外脱出例）（2）产伤发生例(3)因用药错误导致患者死亡发生例(4)输血/输液反应发生例(5)手术过程中异物遗留发生例(6)医源性气胸发生率例(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率例(8)非计划再手术例数例5医院感染 控制质里 监测指标(1)呼吸机相关肺炎发病率。(2)留置导尿管相关泌尿系

3、感染发病率。(3)血管导管相关血流感染率。(4)手术部位感染发病率% (手术后感染例)6急危重症病 人管理指标急危重症病人人次，抢救人次，抢救成功率%7出院情况 统计出院患者人次，手术人次。平均住院日天，平均住院费用元8再入院情况15日内再入院人，30日内再入院人9科室分析 指标变化 趋势意见10持续改进 情况备 注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份(科室留存一份，报 医务科一份)。部分指标解读和计算公式参见二级综合医院评审标准实施细则(2021年版)第七章日常统计学评价。手术科室质量与安全管理指标统计分析表(科室月份)序 号指标内容与同期比 变化趋势1科室运行(1)

4、门诊人次：去年同期门诊人次：(2)出院人数：去年同期出院人数：(3)手术例数：去年冋期手术例数：(4)总收入：元，去年同期收入：元(5)科室支出：兀，去年冋期支出：兀(6)药占比：；科室考核线：(7)实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值 85-93%(8)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2医疗质量 与安全(1)危重患者抢救成功率：；目标值： 85%(2)清洁手术切口甲级愈合率：:;目标值：97%(3)手术前后诊断符合率：目标值： 95%(4)住院时间超30天患者例数：。(5)医疗安全不良事件发生例数 ；上报例数；3病案质量病案总数：；甲级病案率；甲级病案率目标值：90%病

5、案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：；出院病历2个工作日归档率；目标值：95%4合理用药监测指标(1)住院患者抗菌药物使用率 %科室考核线：(2)抗菌药物使用强度 DDD科室考核线：(3)微生物检验样本送检率 ;目标值：30%(4) I类切口预防使用抗菌药物使用率目标值：W 30%5医院感染 控制质量 监测指标(1)呼吸机相关肺炎发病率 %(2)留置导尿管相关泌外系感染发病率%(3)血管导管相关血流感染率 %(4)手术部位感染发病率 (手术后感染例)(5)手卫生洗手依从性：目标值：95%(6)手卫生洗手正确性：目标值：95%6手术并发 症与患者 安全监测 指标(1)择期手术后并发症发生

6、率 (肺栓塞例、深静脉血栓例、败血症例、出 血或血肿例、伤口裂开例、猝死例、呼吸衰竭例、骨折例、生理代谢紊乱例、 肺部感染例、人工气道意外脱出例)。(2)产伤发生率%(3)因用药错误导致患者死亡发生率%(4)输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率：(5)发生输液反应人数：(6)手术过程中异物遗留发生率%(7)医源性气胸发生率%(8)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%7重点疾病病种名称总例数死亡例数2周与1月 内再住院 例数平均住院日平均住 院费用(1)(2)(3)(4)8重点手术病种名称总例数死亡例数术后(15天 内)非计划再 次手术例数平均住 院日平均住 院费用(1)(2)(3)(4)9单

7、病种质 量监测指 标病种名称总例数符合监测指标例数平均住院日平均住 院费用(1)(2)(3)(4)10临床路径管理(1)病种名称，开展例，入组率 %完成率%(2)病种名称，开展例，入组率 %完成率%(3)病种名称，开展例，入组率 %完成率%分析及整改措施：(主要针对存在问题或超标指标进行分析)本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。1、XX指标分析存在冋题：改进措施：2、XX指标分析存在冋题：改进措施：举例：1、住院抗生素比分析xx科1-7月份住院抗生素比例(核疋标准 =29%)月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.08

8、25.4125.7830.03存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例升高。改进措施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管。科主任（签名）：质控员（签名）：填表日期：年月日备注：1、此表自2021年1月开始使用。2、数据来源有两种方式：医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。科室自行收集统计指标。3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。非手术科室质量与安全管理指标统计分析表(科室月份)序 号指标内容同期比变 化趋势1科

9、室运行(1)门诊人次：去年同期门诊人次：。(2 )岀院人次：去年同期岀院人次：。(3)总收入：元；去年同期收入：元。(4)科至支出：兀；去年冋期支出：兀.(5)药占比：科室考核线：(6)实际床位数：；床位使用率：；床位使用率目标值：85-93%(7)岀院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天。2医疗质里 与安全(1)危重患者抢救成功率：目标值：85% .(2)入、出院诊断符合率：目标值95%(3)住院天数超过30天患者例数：。(4)医疗安全(不良)事件发生例数 ：；上报例数。3病案质里病案总数：；甲级病案率：；病历甲级率目标值： 90%病案首页主要诊断正确率：；首页各项信息正确率：。4合理

10、用药 监测指标(1)住院患者抗菌药物使用率：%科室考核线：。(2)抗菌药物使用强度：DDD；科室考核线：(3)微生物检验样本送检率：；目标值：100%5医院感染 控制质里 监测指标(1)留置导尿管相关泌外系感染发病率：% .(2)无菌技术操作正确率：；目标值：100%。(3)手卫生洗手依从性：目标值： 95%。(4 )手卫生洗手正确性：目标值： 95%6中忠者安全监测指标(1)因用错药误导致患者死亡发生率：。(2 )输血人数：发生输血反应人数：输血发生反应率：。(3)发生输液反应人数：。(4)医源性气胸发生率：。(5)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率：。7重点疾病病种名称总例数死亡例数2周与1月

11、内 再住院例数平均住 院日平均住 院费用(1)(2)(3 )(4 )8临床路径 管理（1）病种名称：，开展例，入组率：%完成率：% 病种名称：，开展例，入组率：%完成率：%（3）病种名称：，开展例，入组率：完成率：%9其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有其他指标均控制在核定标准内。1、指标分析：存在冋题：改进措施：2、指标分析：存在冋题：改进措施：科主任（签名）质控员（签名）填表日期：年月日备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。2、数据来源有两种方式：科室自行统计收集指标信息中心 调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员

12、填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档非手术科室质量与安全管理指标统计分析(科室月份)序 号指标内容备注1科室运行(1)门诊人次：(2)出院人数：(3 )总收入：元,(4)转科转院人数：人(5)药占比：；(6)实际床位数：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2医疗质量 与安全(1)危重患者抢救成功率：；质控指标： 85%(2)入、出院诊断符合率：质控指标： 95% 住院时间超30天患者例数：(4)医疗安全不良事件发生例数；上报例数；3病案质量病案总数：；甲级病案率；甲级病案率质控指标：90%病案首页主要诊断正确率:;首页各项信息正确率：；出院病历2个工作日归

13、档率；质控指标：95%4合理用药监测指标(1)住院患者抗菌药物使用率 %质控指标：(2)抗菌药物使用强度 DDD质控指标：(3)微生物检验样本送检率%；5医院感染 控制质量(1)呼吸机相关肺炎发病率 %(2)留置导尿管相关泌外系感染发病率%监测指标(3)血管导管相关血流感染率(4)手卫生洗手依从性：质控指标： 95%(5)手卫生洗手正确性：质控指标：95%6患者安全监测指标(1)因用药错误导致患者死亡发生率(2)输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率：(3)发生输液反应人数：(4)医源性气胸发生率%(5)医源性意外穿刺伤发生率7重点疾病病种名称总例数死亡例数超30天住院例数平均住院日(1)(2)(4)8单病种质 量监测指 标病种名称总例数符合监测指标例数平均住院日(1)(2)9临床路径管理(1 )病种名称，开展例，入组率。完成率%(2 )病种名称，开展例，入组率。完成率(3)病种名称，开展例，入组率。完成率 % 10其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。1、指标分析：存在冋题：改进措施：2、指标分析存在冋题：改进措施：一月二月三月四月五月六月PDCA案例：1、住院抗生素比分析内三科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29%）35302520151051月7月Y住院抗生素