医学专题—城镇居民医保课件

1、医学专题城镇居民医保城镇居民医保相关(xinggun)知识第一页，共三十页。医学专题城镇居民医保关于城镇居民基本关于城镇居民基本(jbn)(jbn)医疗保险参医疗保险参保有关问题保有关问题第二页，共三十页。医学专题城镇居民医保（一）参保时间（一）参保时间(shjin)(shjin)市本级各区普通居民参保登记时间为：市本级各区普通居民参保登记时间为：每年每年7月月1日至日至9月月20日；在校学生参保日；在校学生参保登记时间为：每年登记时间为：每年8月月25日至日至9月月20日。日。逾期逾期(y q)不予登记。各县（市）参保登记不予登记。各县（市）参保登记时间按照新农合组织参保时间确定。时间按照新

2、农合组织参保时间确定。第三页，共三十页。医学专题城镇居民医保（二）缴费标准（二）缴费标准(biozh(biozhn)n)根据（国办发根据（国办发201424号）精神，号）精神，2014-2015年度城镇居民基本年度城镇居民基本(jbn)医疗保险缴费标准：医疗保险缴费标准：市本级各区的在校学生、少年儿童及市本级各区的在校学生、少年儿童及18周岁周岁以下居民（以下居民（1996年年9月月30日后出生）、日后出生）、A类低类低保人员和重症残疾人员以及五保户缴费标准保人员和重症残疾人员以及五保户缴费标准为为30元元/人人；其他城镇居民缴费标准为其他城镇居民缴费标准为120元元/人人。各县。各县（市）按

3、照新农合缴费标准执行。（市）按照新农合缴费标准执行。第四页，共三十页。医学专题城镇居民医保（三）市本级居民（三）市本级居民(jmn)(jmn)参保工作安参保工作安排排市社保经办机构赋予各市社保经办机构赋予各社居委和村委会社居委和村委会相应的业务操作权限，在市人社局信相应的业务操作权限，在市人社局信息管理平台中直接为续保人员登记和为新参保人员录入个人基本信息。息管理平台中直接为续保人员登记和为新参保人员录入个人基本信息。各学校可登陆合肥市人社局网站通过各学校可登陆合肥市人社局网站通过“社保网上办事社保网上办事”管理系统为续管理系统为续保学生登记和为新参保学生录入个人基本信息。保学生登记和为新参保

4、学生录入个人基本信息。鉴于全省将统一发行金融社会保障卡，今年新参保居民不再发放居鉴于全省将统一发行金融社会保障卡，今年新参保居民不再发放居民医保卡，民医保卡，新参保人员因病住院时，可持身份证（新参保人员因病住院时，可持身份证（18周岁以下周岁以下(yxi)参保人员参保人员可持户口簿）到定点医院医保窗口办理住院手续。续保人员仍可持居民医保卡可持户口簿）到定点医院医保窗口办理住院手续。续保人员仍可持居民医保卡办理就医手续。办理就医手续。为方便新生儿参保，从今年为方便新生儿参保，从今年7月月1日起，新生儿参保工作下移到各街日起，新生儿参保工作下移到各街道就业和社会保障所办理。对于本市居民违反计划生育

5、法规，没有道就业和社会保障所办理。对于本市居民违反计划生育法规，没有缴纳社会抚养费无法办理户口的新生儿、外国专家随行子女等特殊缴纳社会抚养费无法办理户口的新生儿、外国专家随行子女等特殊群体仍由市社会保险征缴中心办理。群体仍由市社会保险征缴中心办理。第五页，共三十页。医学专题城镇居民医保居民医保享受待遇如何居民医保享受待遇如何(rh)(rh)报销报销本地住院报销本地住院报销:参保人员应在定点医疗机构就医，持医保卡（暂未参保人员应在定点医疗机构就医，持医保卡（暂未拿到医保卡可持身份证或户口簿）住院的医疗费直接在医院报销拿到医保卡可持身份证或户口簿）住院的医疗费直接在医院报销结算。不在定点医院就医或

6、住院的医疗费不予报销。合肥居民医结算。不在定点医院就医或住院的医疗费不予报销。合肥居民医保定点医疗机构保定点医疗机构69家（见合肥人力资源和社会保障网）。家（见合肥人力资源和社会保障网）。异地住院报销异地住院报销:参保人员患病参保人员患病(hun bn)在本市三级医院（或专科在本市三级医院（或专科医院）难确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异医院）难确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院须填申请表，经我市三级以上定点医院签署意见，报市地转院须填申请表，经我市三级以上定点医院签署意见，报市医保经办机构审核备案后转入异地治疗。参保人员在异地突发医保经办机构审核备案后转入异地治

7、疗。参保人员在异地突发疾病确需住院的应在当地定点医疗机构住院，在入院后疾病确需住院的应在当地定点医疗机构住院，在入院后3日内日内向市医保中心电话备案（备案电话向市医保中心电话备案（备案电话3536433）。）。第六页，共三十页。医学专题城镇居民医保转院及异地急诊医疗费先由个人支付，在出院后一个月内，持转院及异地急诊医疗费先由个人支付，在出院后一个月内，持转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结、医保转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结、医保卡到市医保中心（政务环路卡到市医保中心（政务环路88号市社会保障服务中心号市社会保障服务中心3楼，电楼，电话话3536433）报销。）报

8、销。生育补助报销参保人员生孩子出院后一个月内，持户口本、医保生育补助报销参保人员生孩子出院后一个月内，持户口本、医保卡、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单、出院小卡、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单、出院小结，向市医保中心（市社会保障服务中心结，向市医保中心（市社会保障服务中心3楼，电话楼，电话3536318）申）申报。报。特殊病的鉴定参保人员填申请表，持近期病历、医学检查报告单，特殊病的鉴定参保人员填申请表，持近期病历、医学检查报告单，报市人社局医保中心特殊病鉴定办公室（金寨路报市人社局医保中心特殊病鉴定办公室（金寨路360号，原市劳动保号，原市劳动保障局三楼，电话障局

9、三楼，电话2613036），经市医保中心组织的专家鉴定后符合条），经市医保中心组织的专家鉴定后符合条件的发给件的发给门诊特殊病治疗卡门诊特殊病治疗卡，凭卡享受特殊病门诊待遇。市医，凭卡享受特殊病门诊待遇。市医保中心居民医保办公室电话保中心居民医保办公室电话3536318、3536208。 住院起付标准住院起付标准(biozhn)（门槛费）规定（门槛费）规定 在合肥一级（及以下）、二级、三级医院住院的，门槛费分别为在合肥一级（及以下）、二级、三级医院住院的，门槛费分别为200元、元、400元、元、600元，元，18岁以下少年儿童和在校学生门槛费减岁以下少年儿童和在校学生门槛费减半。持半。持A证的

10、低保人员免交门槛费。证的低保人员免交门槛费。第七页，共三十页。医学专题城镇居民医保关于进一步关于进一步提高提高城镇居民基本医疗保险待遇有城镇居民基本医疗保险待遇有关问题关问题(wnt)(wnt)的通知的通知一、普通门诊待遇普通门诊统筹基金支付比例由一、普通门诊待遇普通门诊统筹基金支付比例由40%提高到提高到50%。单次门诊统筹基金最。单次门诊统筹基金最高支付限额高支付限额由由30元提高到元提高到40元元。年度最高支付限额由。年度最高支付限额由120元元提高到提高到160元元，其中，男满，其中，男满60岁和女满岁和女满55岁以上参保居民由岁以上参保居民由200元元提高到提高到240元元。二、原连

11、续参保一年，基金支付比例提高二、原连续参保一年，基金支付比例提高二个百分点二个百分点，累计不超过，累计不超过10个百分点个百分点的规定的规定不变。不变。三、建立住院医疗费用三、建立住院医疗费用二次报销制度二次报销制度每个结算年度结束后，对参保居民在上一个结算年度每个结算年度结束后，对参保居民在上一个结算年度发生的住院医疗费用进行二次报销。一个结算年度内，参保居民住院在政策范围内个人发生的住院医疗费用进行二次报销。一个结算年度内，参保居民住院在政策范围内个人承担的医疗费用超过上年度全市城镇居民可支配承担的医疗费用超过上年度全市城镇居民可支配(zhpi)收入收入50%以上的部分，由城镇居以上的部分

12、，由城镇居民基本医疗保险基金给予二次报销。报销比例根据当年基金结余情况确定，民基本医疗保险基金给予二次报销。报销比例根据当年基金结余情况确定，原则上报销原则上报销比例不低于比例不低于30%，当年基金结余不足从城镇居民基本医疗保险累计结余基金中列支。当年基金结余不足从城镇居民基本医疗保险累计结余基金中列支。本通知自本通知自2011年年10月月1日执行。日执行。 第八页，共三十页。医学专题城镇居民医保城镇居民基本医疗保险住院城镇居民基本医疗保险住院(zh yun)(zh yun)基金支付标准基金支付标准发布时间：发布时间：2012年年06月月07日日 1、参保人员在本市三级、二级和一级定点医疗机构

13、住院基金支付比例，分别提、参保人员在本市三级、二级和一级定点医疗机构住院基金支付比例，分别提高到高到60%、70%和和80%。2、一类低保、重度残疾参保人员在本市三级、一类低保、重度残疾参保人员在本市三级、二级二级和一级定点医疗机构住院基和一级定点医疗机构住院基金支付比例，分别提高到金支付比例，分别提高到70%、80%和和90%。3、参保人员、参保人员异地转院、异地急诊抢救异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例，提高到住院基金支付比例，提高到50%；属于一类低；属于一类低保、重度残疾参保人员异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例，提高到保、重度残疾参保人员异地转院、异地急诊抢救住院基金支付比例

14、，提高到60%。4、原参保居民连续缴费满一年后，缴费年度每增加一年，医保基金支付比例增加、原参保居民连续缴费满一年后，缴费年度每增加一年，医保基金支付比例增加2个百个百分点，累计增加比例不超过分点，累计增加比例不超过(chogu)10个百分点的激励办法仍保持不变。一类低保、重个百分点的激励办法仍保持不变。一类低保、重度残疾参保人员住院基金支付比例累计最高不超过度残疾参保人员住院基金支付比例累计最高不超过(chogu)95%。自自2012年年10月月1日起执行。日起执行。第九页，共三十页。医学专题城镇居民医保参保居民(jmn)生育、新生儿患有先天性疾病医保一、将参保居民生育纳入城镇居民基本医疗保

15、险范围。符合计划生育政策的参一、将参保居民生育纳入城镇居民基本医疗保险范围。符合计划生育政策的参保居民生育，保居民生育，按顺产（含助娩产）按顺产（含助娩产）600元、剖宫产元、剖宫产1200元元的标准补助医疗费用。的标准补助医疗费用。二、新生儿患有下列先天性疾病：先天性心脏病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、二、新生儿患有下列先天性疾病：先天性心脏病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、糖原积累病、新生儿甲状腺功能减低症、新生儿肾上腺皮质增生症、新生儿溶糖原积累病、新生儿甲状腺功能减低症、新生儿肾上腺皮质增生症、新生儿溶血症、早产儿和新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综血症、早产儿和新生儿缺

16、氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿败血症、新生儿感染性肺炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨合症、新生儿败血症、新生儿感染性肺炎、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠和先天性胆道闭锁等，结肠和先天性胆道闭锁等，自出生之日起三个月内参加我市城镇居民基本医疗保险并缴自出生之日起三个月内参加我市城镇居民基本医疗保险并缴费的，从其出生之日开始享受医保待遇。费的，从其出生之日开始享受医保待遇。参保居民发生上述医疗费用，凭住院发票、费用明细清单和出院参保居民发生上述医疗费用，凭住院发票、费用明细清单和出院(ch yun)小结，小结，于于医疗终结后三十日内医疗终结后三十日内，向市医疗保险

17、管理中心申报。，向市医疗保险管理中心申报。第十页，共三十页。医学专题城镇居民医保关于开展城乡居民大病医疗保险工作关于开展城乡居民大病医疗保险工作(gngzu)(gngzu)的意见的意见发布时间：发布时间：20142014年年0202月月1313日日三、保障三、保障(bozhng)内容内容（一）保障对象。大病医疗保险的保障对象为合肥市城区范围内参加（一）保障对象。大病医疗保险的保障对象为合肥市城区范围内参加城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人员）。城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人员）。（二）保障范围。（二）保障范围。1、参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目、参保人

18、员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，录），按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗一个年度内个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用。费用。2、根据我市上年度人均可支配收入标准，、根据我市上年度人均可支配收入标准，2013年度城镇年度城镇居民大病保险起付线标准居民大病保险起付线标准确定为确定为2万元万元 。第十一页，共三十页。医学专题城镇居民医保（三）报销比例。参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目（三）报销比例。参保人员在基本医疗保险政策范围内（三个目录），

19、按照基本医疗保险规定在定点医疗机构享受城镇居民基本录），按照基本医疗保险规定在定点医疗机构享受城镇居民基本医疗保险待遇后，医疗保险待遇后，一个年度内个人自付的超过一个年度内个人自付的超过2万元住院医疗费用，万元住院医疗费用，按照保障范围内个人自付医疗费用高低按照保障范围内个人自付医疗费用高低(god)，采取分段确定报销，采取分段确定报销比例。比例。 起付线以上个人自付分段报销比例起付线以上个人自付分段报销比例 0万元万元-2万元（含）万元（含）30% 2万元万元-5万元（含）万元（含）40% 5万元万元-10万元（含）万元（含）50% 10万元万元-20万元（含）万元（含）60% 20万元万元

20、-30万元（含）万元（含）65% 30万元万元-40万元（含）万元（含）70% 40万元万元-50万元（含）万元（含）75% 50万元（不含）以上万元（不含）以上80%第十二页，共三十页。医学专题城镇居民医保问：居民大病报销费用问：居民大病报销费用(fi yong)(fi yong)如何计算？如何计算？答：举例。参保患者张某，在答：举例。参保患者张某，在2013年年10月月1日至日至2014年年9月月30日期间住院医疗总费用为日期间住院医疗总费用为10万元，基本医保报销万元，基本医保报销了了4万元，个人支付了万元，个人支付了6万元（其中非医保费用万元（其中非医保费用1万元），万元），则在政策范

21、围内个人承担的费用即则在政策范围内个人承担的费用即5万元（万元（6万元万元-1万万元），则该患者本次元），则该患者本次(bn c)大病报销金额为大病报销金额为3万元（万元（5万元万元 - 起付标准起付标准2万元），报销计算：万元），报销计算：02万元按万元按30%报销：报销：2万元万元30% = 0.6万元万元25万元按万元按40%报销：报销：1万元万元40% = 0.4万元万元则本次大病报销费用为则本次大病报销费用为1万元（万元（0.6万元万元0.4万元）万元）。第十三页，共三十页。医学专题城镇居民医保四、就医与结算参保人员按照城镇居民基本医疗保险四、就医与结算参保人员按照城镇居民基本医疗保

22、险政策规定就医，按规定可享受大病保险报销的医疗费政策规定就医，按规定可享受大病保险报销的医疗费用，可选择单次住院报销或年度用，可选择单次住院报销或年度(nind)结算报销的方式。结算报销的方式。一个结算年度一个结算年度(nind)内多次住院的只可选择一次单次住内多次住院的只可选择一次单次住院报销，余下的费用在一个结算年度院报销，余下的费用在一个结算年度(nind)后合并计算后合并计算报销。医疗费报销由中标的商业保险公司承办，参保报销。医疗费报销由中标的商业保险公司承办，参保人员自行到人员自行到中标的商业保险公司中标的商业保险公司服务窗口办理报销手服务窗口办理报销手续。单次住院报销申请的承办保险

23、公司应在续。单次住院报销申请的承办保险公司应在20日内日内完成补偿，年度报销申请的应在完成补偿，年度报销申请的应在30日内完成补偿。日内完成补偿。第十四页，共三十页。医学专题城镇居民医保问：具体到何处问：具体到何处(h ch(h ch) )报销？报销？本市有本市有四个报销网点四个报销网点，（1）庐阳区：中国人寿）庐阳区：中国人寿(rn shu)合肥市分公司寿春路柜面合肥市分公司寿春路柜面（庐阳区寿春路（庐阳区寿春路90号，电话号，电话62637378）；）；（2）蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面（蜀）蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面（蜀山区金寨路山区金寨路384号金融大厦，电话号金

24、融大厦，电话62646571）；）；（3）包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面）包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面（包河区马鞍山路（包河区马鞍山路1000号新都会号新都会22楼，电话楼，电话62687364）；）；（4）瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面）瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面（瑶海区长江东路（瑶海区长江东路1005号，电话号，电话64695751）。合肥城）。合肥城镇居民大病保险通过政府公开招标，由中国人寿保险公镇居民大病保险通过政府公开招标，由中国人寿保险公司合肥市分公司承办，可充分利用其专业优势，提高运司合肥市分公司承办，可充分利用其专业优势，提高运行效

25、率和服务质量。行效率和服务质量。第十五页，共三十页。医学专题城镇居民医保五、承办方式（一）向商业保险机构招标购买大病医疗保险。五、承办方式（一）向商业保险机构招标购买大病医疗保险。根据根据实施意见实施意见的精神，城乡居民大病医疗保险采取向商业的精神，城乡居民大病医疗保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标人为市人社局、市财政局，招标按照险的商业保险机构。招标人为市人社局、市财政局，招标按照安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法（皖发改（皖发改社会

26、社会2013102号）执行，由市招投标管理局负责实施。号）执行，由市招投标管理局负责实施。（二）合同管理。市人社局和市财政局委托市医疗保险管理中（二）合同管理。市人社局和市财政局委托市医疗保险管理中心与中标商业保险机构签署保险合同心与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和明确双方的责任、权利和义务义务,合作期限原则不低于合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原年。要遵循收支平衡、保本微利的原则则,合理控制商业保险机构盈利率，中标的合理控制商业保险机构盈利率，中标的(bio de)商业保险公司商业保险公司一个年度利润率不得高于保费的一个年度利润率不得高于保费的15%（含

27、运行成本），因政策（含运行成本），因政策性亏损按医保经办机构和保险公司性亏损按医保经办机构和保险公司3:7承担。承担。第十六页，共三十页。医学专题城镇居民医保（三）管理服务。商业保险机构承办大病保险获得（三）管理服务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算的保费实行单独核算,确保资金安全确保资金安全,保证偿付能力。保证偿付能力。市医疗保险经办市医疗保险经办(jn bn)机构向商业保险机构提供信息机构向商业保险机构提供信息系统数据接口，与中标的商业保险公司实现参保人系统数据接口，与中标的商业保险公司实现参保人员医疗保险数据实时共享。商业保险机构在其服务员医疗保险数据实时共享。商业保险机构

28、在其服务网点，提供网点，提供“一站式一站式”结算服务结算服务,确保群众方便、及确保群众方便、及时享受大病保险待遇。时享受大病保险待遇。六、本意见自六、本意见自2013年年10月月1日起执行。日起执行。 合肥市人力资源和社会保障局合肥市人力资源和社会保障局 合合 肥肥 市市 财财 政政 局局 2013年年6月月26日日第十七页，共三十页。医学专题城镇居民医保关于调整我市在肥高等院校在校大学生医疗保险相关待关于调整我市在肥高等院校在校大学生医疗保险相关待遇的通知遇的通知(tngzh)(tngzh)发布时间：2012年08月17日一、提高基金年度最高支付限额一个结算年度内，参保大学生一、提高基金年度

29、最高支付限额一个结算年度内，参保大学生住院和住院和门诊特殊病门诊特殊病的基金合计最高支付限额由的基金合计最高支付限额由22万元提高到万元提高到30万元。万元。二、调整转诊转院、异地就医报销相关政策二、调整转诊转院、异地就医报销相关政策1、备案制度。、备案制度。大学生在非合肥市定点医疗机构就医，全部由各高校办理备案手续，履行相关责任。学生向学校申请办理转诊、转院学生向学校申请办理转诊、转院或异地就医备案手续后，由学校填写或异地就医备案手续后，由学校填写在肥高校在校大学生转诊转院在肥高校在校大学生转诊转院/异异地就医备案单地就医备案单（附件一），并经学生辅导员和院（系）领导核实后，（附件一），并经

30、学生辅导员和院（系）领导核实后，由学校医保经办机构签署意见。由学校医保经办机构签署意见。（1）转诊、转院。大学生在校期间生病需要住院的，在经校医院或合肥市定点医院首诊后，自愿转入外地的基本医疗保险(ylioboxin)定点医疗机构治疗的，凭我市定点机构或校医院首诊病历，在学校办理转诊转院备案手续。（2）异地就医。大学生在实习、寒暑假、法定节假日、休学等不在校期间异地因病需住院治疗的，应在当地的基本医疗保险(ylioboxin)定点机构住院治疗，治疗结束返校后，在学校补办备案手续。第十八页，共三十页。医学专题城镇居民医保2、报销办理程序。学生转诊转院、异地就医的医疗费用先由个人垫付。、报销办理程

31、序。学生转诊转院、异地就医的医疗费用先由个人垫付。出院后两个月内，出院后两个月内，由学校医保经办机构携带由学校医保经办机构携带在肥高校在在肥高校在校大学生转诊转院校大学生转诊转院/异地就医备案单异地就医备案单、大学生零星报销大学生零星报销申请表申请表（附件二）、异地所住医院的（附件二）、异地所住医院的出院小结（医院盖出院小结（医院盖章）、费用明细清单（医院盖章）、住院医疗费发票等材料，章）、费用明细清单（医院盖章）、住院医疗费发票等材料，到市医疗保险经办机构办理结算。市医保经办机构根据提送的材料到市医疗保险经办机构办理结算。市医保经办机构根据提送的材料按政策进行结算，符合政策的给予支付，不符合

32、政策的材料退回学按政策进行结算，符合政策的给予支付，不符合政策的材料退回学校。校。3、责任与监督。各高校对学生异地住院应严格把关，对学生住院、责任与监督。各高校对学生异地住院应严格把关，对学生住院的真实性负责。各学校应将大学生医保的相关事务责任明确划分，的真实性负责。各学校应将大学生医保的相关事务责任明确划分，并落实相关责任人，积极并落实相关责任人，积极(jj)做好大学生转诊转院、异地就医的做好大学生转诊转院、异地就医的备案记录、档案保管和医疗费用报销等工作，同时做好相关监督，备案记录、档案保管和医疗费用报销等工作，同时做好相关监督，防止各种骗取医保基金的行为发生，维护医保基金安全。市劳动防止

33、各种骗取医保基金的行为发生，维护医保基金安全。市劳动保障行政部门将不定期进行检查，对违规行为将依照保障行政部门将不定期进行检查，对违规行为将依照社会保险社会保险法法、合肥市城镇职工基本医疗保险办法合肥市城镇职工基本医疗保险办法等规定，追究参保等规定，追究参保学校的法律责任。学校的法律责任。本通知自本通知自2012年年10月月1日起执行，有效期日起执行，有效期5年。年。 第十九页，共三十页。医学专题城镇居民医保关于调整我市基本医疗保险门诊特殊病支付限额关于调整我市基本医疗保险门诊特殊病支付限额(xin )(xin )、诊疗、诊疗项目及用药目录有关问题的通知项目及用药目录有关问题的通知发布时间：2

34、012年12月18日一、调整部分门诊特殊病种年度最高支付限额。调整部分门诊特殊病种年度最高支付限额。1、慢性肾功能不、慢性肾功能不全：职工医保统一提高至全：职工医保统一提高至3600元；居民医保提高至元；居民医保提高至2160元。元。2、再生障碍性贫血：职工医保提高至再生障碍性贫血：职工医保提高至24000元；居民医保提高至元；居民医保提高至14400元。元。3、肝硬化、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑、肝硬化、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮：职工医保统一调整至狼疮：职工医保统一调整至2400元；慢性心力衰竭统一调整至元；慢性心力衰竭统一调整至3000元；恶性肿瘤统一调整至元；恶性肿

35、瘤统一调整至4500元。居民医保上述元。居民医保上述(shngsh)6个病种年度最高支付限额不变。个病种年度最高支付限额不变。二、调整部分门诊特殊病种准入范围。二、调整部分门诊特殊病种准入范围。将心脏移植术后参照肾移将心脏移植术后参照肾移植术后的诊疗项目、用药目录执行，年度最高支付限额职工医植术后的诊疗项目、用药目录执行，年度最高支付限额职工医保保60000元，居民医保元，居民医保48000元。元。三、调整部分门诊特殊病种的诊疗项目及用药目录。三、调整部分门诊特殊病种的诊疗项目及用药目录。（详见附件（详见附件门诊特殊病准入标准及诊疗、用药目录门诊特殊病准入标准及诊疗、用药目录） 第二十页，共三

36、十页。医学专题城镇居民医保四、其他调整事项。四、其他调整事项。再生障碍性贫血再生障碍性贫血待遇享受期限设定待遇享受期限设定为为3年，年，同时每年应参照造血干细胞移植术后管理办法年审。同时每年应参照造血干细胞移植术后管理办法年审。3年后仍需年后仍需继续治疗的，需重新提交相关病例审核鉴定，符合条件的方可继续治疗的，需重新提交相关病例审核鉴定，符合条件的方可继续延长享受期限。继续延长享受期限。五、其他未调整事宜仍按五、其他未调整事宜仍按关于城镇职工基本医疗保险特关于城镇职工基本医疗保险特殊病管理有关殊病管理有关(yugun)问题的通知问题的通知（合政办（合政办200817号）、号）、关于调整我市城镇

37、职工基本医疗保险门诊治疗病种有关关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗病种有关(yugun)问题的通知问题的通知（合劳社秘（合劳社秘200998号）和号）和关于进关于进一步调整城镇居民基本医疗保险门诊特殊病范围及待遇的一步调整城镇居民基本医疗保险门诊特殊病范围及待遇的通知通知（合劳社秘（合劳社秘2009109号）等文件规定执行。本通知号）等文件规定执行。本通知自自2013年年1月月1日期执行，日期执行，有效期有效期5年年。附：。附：1、门诊特殊病统、门诊特殊病统筹基金限额一览表（共筹基金限额一览表（共27种）种） 2、门诊特殊病准入标准及诊疗、门诊特殊病准入标准及诊疗、用药目录用药目录 3、

38、门诊特殊病诊疗目录和用药目录医保编码合肥市人、门诊特殊病诊疗目录和用药目录医保编码合肥市人力资源和社会保障局力资源和社会保障局2012年年12月月18日日第二十一页，共三十页。医学专题城镇居民医保门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)特殊病种统筹基金限额一览表特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）序号病种基金年度最高支付限额享受(xingshu)期城镇居民(元/年)1、冠心病1500长期2、高血压三期1500长期3、糖尿病1500长期4、恶性肿瘤3000长期5、精神病1500长期6、肝硬化1500长期7、肾透析48000长期8、肾移植术后(含心脏移植术后)48000长期9、帕金森病1500长期1

39、0、类风湿关节炎1500长期11、系统性红斑狼疮1500长期12、乳腺癌（内分泌治疗）12600,5年13、肝豆状核变性1560长期第二十二页，共三十页。医学专题城镇居民医保14、慢性心力衰竭2040长期15、慢性肾功能不全2160长期16、癫痫1440长期17、膀胱肿瘤（灌注治疗(zhlio)）528018、甲状腺功能亢进1200长期、19、丙型肝炎228006个月，最长1年20、肝移植术后26160术后一年内52200元，第二年及以后26400元长期，需年审21、造血干细胞移植术后16080术后一年内33000元，第二年23100元，第三年为16200元3年，需年审22、前列腺癌（内分泌治

40、疗）112802年，需年审23、再生障碍性贫血144003年，需年审24、康复治疗1500-2000根据病情确定25、慢性乙型肝炎5300630个月26、血友病（限居民医保）3600/长期27、小儿脑瘫（限居民医保）20000/2年第二十三页，共三十页。医学专题城镇居民医保调整我市职工调整我市职工(zhgng)(zhgng)生育保险医疗待生育保险医疗待遇遇 一、提高生育医疗费用最高限额一、提高生育医疗费用最高限额(xin )标准。标准。1、产前检查费用由、产前检查费用由500元提高到元提高到800元。元。2、生育费用：顺产由、生育费用：顺产由2000元提高到元提高到3000元；元；助娩产由助娩

41、产由2500元提高到元提高到3500元；剖宫产由元；剖宫产由4000元提高到元提高到5000元；多胎妊娠的，每多生元；多胎妊娠的，每多生育育1名婴儿，增加其基本费用的名婴儿，增加其基本费用的10%。五、本通知自五、本通知自2012年年6月月1日起执行，有效期日起执行，有效期5年。年。第二十四页，共三十页。医学专题城镇居民医保二、提高计划生育医疗费用最高限额二、提高计划生育医疗费用最高限额(xin )(xin )标标准。准。1、流产：、流产：3个月以下门诊流产由个月以下门诊流产由120元提高到元提高到300元；住院元；住院流产由流产由400元提高到元提高到500元；元；3个月以上个月以上(yshng)，7个月以下住个月以下住院药流由院药流由800元提高到元提高到100