医学专题—初诊患类风湿性关节炎1年余课件

1、医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余第一页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Case（Rheumatoid Arthritis,RA)l姜某，女，姜某，女，23岁，初诊岁，初诊:患类风湿性关节炎患类风湿性关节炎1年年余，近半年来，双腕、掌指关节、近节指间关余，近半年来，双腕、掌指关节、近节指间关节及双足小关节疼痛肿胀，双手指呈梭形样改节及双足小关节疼痛肿胀，双手指呈梭形样改变，双手不能握拳变，双手不能握拳(w qun)，晨僵扪之灼热，及，晨僵扪之灼热，及触痛明显，查血沉触痛明显，查血沉80mmh，类风湿因子阳性，类风湿因子阳性，又经过各种实验室检查确诊为类风湿性关节又经过各种实验室

2、检查确诊为类风湿性关节炎炎第二页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Here we will discuss : lDefinition of RA and RFl 2.Diagnosis of RAl 3.Clinical mechanism of RAl 4.Treatment of RA第三页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Definition of RA and RFl类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)(Rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明的是一种病因未明的慢性炎症性系统性疾病慢性炎症性系统性

3、疾病. .主要侵犯人体各滑膜的关节主要侵犯人体各滑膜的关节, ,但以腕关但以腕关节节、掌指关节以及近端只指间关节最易受累掌指关节以及近端只指间关节最易受累.RA.RA患者血清患者血清类风湿因子常呈阳性反应，并有关节外的全身表现类风湿因子常呈阳性反应，并有关节外的全身表现RARA的基本病理改变是关节滑膜的炎症以及随之出现的滑膜的基本病理改变是关节滑膜的炎症以及随之出现的滑膜增生，严重者形成增生，严重者形成“血管翳血管翳”样改变，继而侵犯软骨样改变，继而侵犯软骨、软软骨下骨和韧带，引起骨下骨和韧带，引起(ynq)(ynq)关节破坏畸形和功能丧失关节破坏畸形和功能丧失第四页，共二十四页。医学专题初诊

4、患类风湿性关节炎1年余Picture of RA第五页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余X-ray picture of RA patient 第六页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Definition of RA and RFl类风湿因子类风湿因子(rheumatoid factor RF)是一种针对体内变性的免疫是一种针对体内变性的免疫球蛋白球蛋白IgG的的FC片段的抗体它可以分为不同的亚型，即片段的抗体它可以分为不同的亚型，即IgM型型RF、IgG型型、IgA型以及型以及IgE型，但是他们共同的特点就是识型，但是他们共同的特点就是识别别IgG分子，将其作为抗

5、原识别临床上大多数检测的是分子，将其作为抗原识别临床上大多数检测的是IgM型类风湿因子型类风湿因子RF的产生，有助于清除血液中的免疫复合的产生，有助于清除血液中的免疫复合物因此许多慢性感染的状态下会出现物因此许多慢性感染的状态下会出现RF在在RA患者中，发患者中，发病病(f bng)早期大约早期大约70%的患者的患者RF阳性，在疾病后前两年中又可阳性，在疾病后前两年中又可有有10%15%的患者出现阳性反应，因此的患者出现阳性反应，因此RA患者中患者中RF总阳总阳性率约为性率约为85%第七页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余2.Diagnosis of RA19871987年美国风

6、湿病学会修订的标准年美国风湿病学会修订的标准 晨僵持续时间至少晨僵持续时间至少1 1小时小时( (病程病程66周周) ) 3 3组或组或3 3组以上关节炎组以上关节炎( (病程病程66周周) ) 腕腕掌指关节或近端指关节肿胀掌指关节或近端指关节肿胀( (病程病程66周周) ) 对称性关节肿胀对称性关节肿胀( (病程病程66周周) ) 类风湿性皮下结节类风湿性皮下结节 手部手部腕部腕部X X线改变线改变( (骨侵蚀骨侵蚀(qnsh)(qnsh)或关节周围骨减少或关节周围骨减少) ) 类风湿因子阳性类风湿因子阳性( (滴度滴度:32) )符合上述符合上述7 7条中的条中的4 4条，就有可能患有条，

7、就有可能患有RARA该分类标准的敏感度为该分类标准的敏感度为92%92%第八页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余3.Clinical mechanism of RAImmunogenic factorsInfection factors The assemble of inflammation cells to arthritic cavityInflammation in arthritic cavityImmunoactive cells Cytokings第九页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RAImmunogen

8、ic factors在同卵双生子皆患病者为在同卵双生子皆患病者为30%30%50%50%，而异卵双生子仅为，而异卵双生子仅为5%5%左右，左右，同胞中一人患同胞中一人患RARA另一方发生另一方发生RARA的机会比普通人群要高的机会比普通人群要高5 51010倍倍RARA与与HLA-DRHLA-DR4 4DHLA-DRDHLA-DR1414有肯定的相关性，与有肯定的相关性，与HLA-DRHLA-DR1 1也有一也有一定的相关在定的相关在90%90%的的RARA患者中有这些特定的患者中有这些特定的HLAHLA抗原，尤其是在抗原，尤其是在那些病情较为严重的患者中那些病情较为严重的患者中( (伴有明显

9、关节外表现关节损害需要伴有明显关节外表现关节损害需要进行人工关节置换者进行人工关节置换者) )，这一特点，这一特点(tdin)(tdin)更为明显具有这些高危更为明显具有这些高危抗原决定簇的纯合子和杂合子患者病情较为严重抗原决定簇的纯合子和杂合子患者病情较为严重第十页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RAInfection factors play an important role in RA微生物感染一直被怀疑为引起微生物感染一直被怀疑为引起RARA的直接原因的直接原因(yunyn)(yunyn)结核感染结核感染与与RARA无论在病

10、理表现还是在临床特征上均有许多联系与相似之无论在病理表现还是在临床特征上均有许多联系与相似之处处RARA病人关节滑膜病人关节滑膜T T细胞表现有对细胞表现有对65kD65kD的结核杆菌的免疫反的结核杆菌的免疫反应奇异变形杆菌也被认为与应奇异变形杆菌也被认为与RARA的发病有关的发病有关RARA病人血清中含病人血清中含有高滴度的有高滴度的IgGIgG型抗奇异变形杆菌抗体型抗奇异变形杆菌抗体近年来的研究发现近年来的研究发现RARA病人对某些微生物有高免疫反应状态，如病人对某些微生物有高免疫反应状态，如EBEB病病毒毒retroretro病毒支原体及某些细菌病毒支原体及某些细菌第十一页，共二十四页。

11、医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RAThe assemble of inflammation cells to arthritic cavityRARA滑膜早期表现是微血管数量显著增加，关节腔内的炎性细滑膜早期表现是微血管数量显著增加，关节腔内的炎性细胞绝大多数来自血液和骨髓的粒细胞胞绝大多数来自血液和骨髓的粒细胞淋巴细胞和单核淋巴细胞和单核巨巨噬细胞，炎症细胞向噬细胞，炎症细胞向RARA关节的移行关节的移行(y xn)(y xn)和浸润主要在于新和浸润主要在于新生血管的形成和血管内皮细胞黏附蛋白的高度表达，尤其是位于生血管的形成和血管内皮细胞黏附

12、蛋白的高度表达，尤其是位于淋巴滤泡中心的毛细血管后微静脉即高内皮小静脉淋巴滤泡中心的毛细血管后微静脉即高内皮小静脉(HEVs)(HEVs)表达细表达细胞间黏附分子胞间黏附分子(ICAM)-1(ICAM)-1和血管内皮黏附分子和血管内皮黏附分子(VCAM)-1(VCAM)-1等等第十二页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RA渗出血管外的炎症细胞在趋化因子引导下向炎症反应部位移行，渗出血管外的炎症细胞在趋化因子引导下向炎症反应部位移行，如激活的补体成分如激活的补体成分C C3a3aC C5a5a具有很强的对中性粒细胞的趋化作用具有很强的对中

13、性粒细胞的趋化作用 单核细胞趋化和激活因子单核细胞趋化和激活因子(MCAF)(MCAF)单核细胞趋化蛋白单核细胞趋化蛋白- -1(MCP-1) 1(MCP-1) TNF-TNF-及及TNF-TNF-对炎症细胞向类风湿滑膜中的对炎症细胞向类风湿滑膜中的集聚集聚(jj)(jj)起着重要作用起着重要作用第十三页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RAInflammation in arthritic cavity滑膜滑膜(hu m)衬里细胞的变化：衬里细胞的变化：A AB BC C型滑膜细胞数目明显增型滑膜细胞数目明显增多多(B(B型细胞有恶性

14、细胞特性，产生并与多种异常生长因子反型细胞有恶性细胞特性，产生并与多种异常生长因子反应应) )滑膜下层滑膜下层( (间质层间质层) )的炎性变化：正常滑膜间质仅有少许细胞的炎性变化：正常滑膜间质仅有少许细胞成分，在成分，在RARA患者衬里下层有大量淋巴细胞和其他单个核细胞的患者衬里下层有大量淋巴细胞和其他单个核细胞的浸润，这些细胞集聚在血管区周围，常形成以浸润，这些细胞集聚在血管区周围，常形成以T T细胞为主的淋细胞为主的淋巴滤泡巴滤泡(CD(CD4 4+ +细胞约为细胞约为CDCD8 8+ +细胞的细胞的10101515倍倍) )第十四页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Cli

15、nical mechanism of RAThe action of different kinds of immunoactive cells in RAEndothelial cellsEndothelial cells：在：在RARA时，内皮细胞表面有较大量黏附分子时，内皮细胞表面有较大量黏附分子(ADMs)(ADMs)受体表达，在对细胞因子受体表达，在对细胞因子(IL-1 (IL-1 ， TNF-TNF-及及IFN-)IFN-)的的反应中，起着一种特异性回巢分子的作用反应中，起着一种特异性回巢分子的作用(zuyng)(zuyng)，连接着各，连接着各种类型炎症白细胞的表面配体，从而介导

16、白细胞的黏附种类型炎症白细胞的表面配体，从而介导白细胞的黏附趋趋化和回巢，完成炎症细胞浸润到滑膜组织的最初步骤化和回巢，完成炎症细胞浸润到滑膜组织的最初步骤第十五页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RANeutrophils( (多核白细胞，多核白细胞，PMNs):RAPMNs):RA患者滑液中含有大量的患者滑液中含有大量的由类风湿因子由类风湿因子(RF)(RF)形成的免疫复合物，邻近软骨表面和游离于形成的免疫复合物，邻近软骨表面和游离于滑液中的滑液中的PMNsPMNs吞噬这些复合物，形成吞噬体，胞浆中的溶酶体吞噬这些复合物，形成吞噬体

17、，胞浆中的溶酶体颗粒立即聚合并与吞噬体融合颗粒立即聚合并与吞噬体融合(rngh)(rngh)，颗粒破碎，颗粒破碎Monocyte and macrophageMonocyte and macrophage：巨噬细胞：巨噬细胞(M)(M)在滑膜炎中的首在滑膜炎中的首要作用是作为经典的抗原递呈细胞激活的要作用是作为经典的抗原递呈细胞激活的MM可产生广泛的可产生广泛的炎性介质，其中炎性介质，其中IL-1IL-1TNF-TNF-被称为被称为RARA发病的发病的“中心罪犯中心罪犯”. .故有学者认为故有学者认为RARA滑膜炎主要由滑膜炎主要由MM所驱使所驱使第十六页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关

18、节炎1年余Clinical mechanism of RADendritic cellsDendritic cells：最早与抗原物质接触，在免疫反应：最早与抗原物质接触，在免疫反应早期与早期与T TB B细胞相互作用在细胞相互作用在RARA的炎症关节中，细胞因的炎症关节中，细胞因子丰富区的树突细胞分化对于抗原持续向自身反应子丰富区的树突细胞分化对于抗原持续向自身反应T T细胞细胞的递呈可能是非常重要的的递呈可能是非常重要的T cellT cell：RARA自身免疫反应的激发和延续是由自身免疫反应的激发和延续是由CDCD4 4+ +T T细胞对细胞对树突细胞及其他抗原递呈细胞递呈的抗原多肽的自

19、身反应造树突细胞及其他抗原递呈细胞递呈的抗原多肽的自身反应造成的相关研究显示：成的相关研究显示： CDCD4 4+ +T T簇拥着携带簇拥着携带(xidi)(xidi)有抗原的有抗原的近靠血管内皮细胞的树突细胞，是近靠血管内皮细胞的树突细胞，是RARA早期的病理现象之一早期的病理现象之一第十七页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RAB cell and autoimmune AbB cell and autoimmune Ab：RARA患者的外周血中患者的外周血中CDCD5 5+ +B B细胞较细胞较多，它可产生包括多，它可产生包括(b

20、oku)(boku)类风湿因子类风湿因子(RF)(RF)在内的自身抗体，在内的自身抗体，又有抗原递呈功能，在抗原浓度较低的二次免疫过程中尤为又有抗原递呈功能，在抗原浓度较低的二次免疫过程中尤为重要重要 CDCD5 5+ +B B细胞表面携带细胞表面携带FCFC受体，可产生受体，可产生RF RF ，使之结合免，使之结合免疫复合物，同时把相应的抗原递呈给疫复合物，同时把相应的抗原递呈给T T细胞细胞第十八页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余Clinical mechanism of RACytokingsRARA的整个病理过程中都有细胞因子的参与的整个病理过程中都有细胞因子的参与(cny)(cny)，之间关系，之间关系极其密切，作用十分复杂，突出特点是网络性与多样性极其密切，作用十分复杂，突出特点是网络性与多样性第十九页，共二十四页。医学专题初诊患类风湿性关节炎1年余4.Treatment of RATreatment without drugsl休息：全身休息局部休息短期休息休息：全身休息局部休息短期休息l适度的运动适度的运动l物理疗法：电疗光疗温热