医学专题—儿科病史与体格检查课件

1、儿科儿科(r k)病史与体格检查病史与体格检查第一页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查概述概述(i sh)n准确的病史准确的病史(bn sh)采集和体格检查采集和体格检查 正确诊断疾病的重要基础正确诊断疾病的重要基础 基本功基本功n病史记录病史记录病情发生、发展，诊疗过程和转归病情发生、发展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）第二页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查病史采集病史采集(cij)和记录和记录n病史采集病史采集

2、 准确（认真听、重点问）准确（认真听、重点问）-患儿和家长患儿和家长 人文关怀（人文关怀（温和、温和、关心、尊重）关心、尊重） 灵活调整（反应，病情）灵活调整（反应，病情） 保护性医疗原则（轻柔、温暖）保护性医疗原则（轻柔、温暖） 不可先入为主不可先入为主 不能用暗示的言语不能用暗示的言语(yny)或语气诱导或语气诱导第三页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查病史病史(bn sh)采集和记录采集和记录n采集采集前器械准备前器械准备体重计、身高坐高计、血压计、体温表体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器压舌板、听诊器、电筒电筒(dintng)、扣诊锤、软、扣诊锤、软尺尺玩具玩具第

3、四页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查病史病史(bn sh)采集和记录采集和记录n病史记录病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、拉稀”？病人叙述的诊断药品病人叙述的诊断药品(yopn)名称应加引号名称应加引号 按规定格式要求书写按规定格式要求书写第五页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院病历入院病历(bngl)格式和要求格式和要求 入入 院院 病病 历历姓名姓名 入院日期入院日期性别性别 采史日期采史日期年龄年龄* * 供史者及其可靠性供史者及其

4、可靠性民族民族 联系人及地址电话联系人及地址电话(dinhu)(dinhu)* *籍贯籍贯 病史完成时间病史完成时间 第六页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院入院(r yun)病历格式和要求病历格式和要求n 主诉主诉(20(20字以内）字以内） 主要症状主要症状/ /体征体征 + + 持续时间持续时间 不宜用诊断或检查结果代替不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？” 多项主诉应按发生顺序多项主诉应按发生顺序(shnx)(shnx)分别列出分别列出n 现病史现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况起病情况起病时间起病时间 缓急缓急 有无诱因有无诱因 主要症状的发生、

5、发展情况主要症状的发生、发展情况时间先后时间先后 详细详细 伴随症状伴随症状 -与鉴别诊断有关的阴性症状与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过诊疗经过何时何地就诊何时何地就诊 诊断？诊断？ 检查？治疗？检查？治疗？ 一般状况一般状况-神纳神纳 二便情况二便情况 第七页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院病历格式入院病历格式(g shi)和要求和要求n个人史个人史 生产史生产史 G G1 1P P1 1 G G1 1P P2 2 喂养史喂养史 生长发育史生长发育史: :体格发育体格发育/ /智力发育智力发育 7d 7d 生产史及其他个人史归入现病史生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常

6、规预防接种史：常规(chnggu)(chnggu)/ /非常规非常规(chnggu)(chnggu)接种接种 按卡接种？按卡接种？ 漏种漏种第八页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院入院(r yun)病历格式和要求病历格式和要求n过去史：既往健康过去史：既往健康(jinkng)(jinkng)状态状态 既往病史：疾病、外伤、手术既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史药物或食物过敏史n家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况家庭成员及其健康状况 生活环境生活环境 传染病接触史传染病接触史 第九页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检

7、查体格检查体格检查n注意事项注意事项 建立良好的关系建立良好的关系 增加患儿安全感增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起）（尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位（对患儿有刺激而不易接受的部位(bwi)(bwi)最后查）最后查） 人文关怀人文关怀 防止交叉感染（洗手防止交叉感染（洗手 ） 第十页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院入院(r yun)病历格式和要求病历格式和要求 体体 格格 检检 查查n一般测量：一般测量：T R P W Bp* 头围头围* 胸围胸围 腹围腹围 身长身长n一般情况：发育营养一般情况：发育营养/ /体位体

8、位/ /面色面色/ /病容病容/ /意识意识/ /精神精神n皮肤及皮下组织：颜色皮肤及皮下组织：颜色/ /瘀点（斑）瘀点（斑）/ /皮疹皮疹/ /脱屑脱屑/ / 色素沉着色素沉着/ /弹性弹性(tnxng)(tnxng)/ /皮下脂肪皮下脂肪/ /水水肿肿n淋巴结：颈部淋巴结：颈部/ /腋下腋下/ /腹股沟区腹股沟区 第十一页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院病历格式入院病历格式(g shi)和要求和要求n头部及其器官头部及其器官头颅：外观头颅：外观/ /囟门囟门/ /骨缝骨缝眼眼 眼睑眼睑(ynjin)(ynjin) 结膜结膜 巩膜巩膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻

9、鼻扇鼻扇口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃体扁桃体 第十二页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院病历入院病历(bngl)格式和要求格式和要求n颈部颈部: : 强直强直(qingzh)(qingzh)/ /气管气管/ /甲状腺甲状腺/ /血管血管n胸部：胸廓对称胸部：胸廓对称/ /有无畸形，肋间隙有无畸形，肋间隙n肺部肺部 望诊：呼吸动度望诊：呼吸动度/ /呼吸节律呼吸节律/ /三凹征三凹征 触诊：语颤触诊：语颤/ /哭颤哭颤 叩诊：清音叩诊：清音/ /浊音浊音/ /鼓音鼓音 听诊：呼吸音听诊：呼吸音/ /干湿性罗音干湿性罗音/ /胸膜摩擦音胸膜摩擦音 第十三页，共二十一页。医

10、学专题儿科病史与体格检查入院病历入院病历(bngl)格式和要求格式和要求n心脏心脏 望诊：心前区是否隆起望诊：心前区是否隆起/ /心尖搏动心尖搏动 触诊：心尖搏动触诊：心尖搏动/ /震颤震颤/ /心包摩擦感心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小叩诊：心浊音界大小 听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)：心率：心率/ /心音心音/ /心律心律/ /杂音杂音/ /心包摩擦心包摩擦音音第十四页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院病历入院病历(bngl)格式和要求格式和要求 cm cm cm cm cm左锁骨左锁骨(sug)中中线线（左乳线）（左乳线）cm心 界 图前正中线前正中线(zhngxin)

11、(右胸骨线右胸骨线) 第十五页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查n各年龄小儿各年龄小儿(xio r)(xio r)心界心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 n1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间n 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线n12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线第十六页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院病历格式入院病历格式(g shi)和要求和要求n腹部腹部 望诊：肠型望诊：肠型/ /肠蠕动波肠蠕动波/ /脐部脐部 触诊：肝脏触诊：肝脏/ /脾脏脾脏/ /包块包块 叩诊：鼓音叩诊：鼓音/ /浊音浊音

12、/ /清音清音/ /移动性浊音移动性浊音/ /叩痛叩痛 听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)：肠鸣音：肠鸣音/ /血管杂音血管杂音 第十七页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院病历格式入院病历格式(g shi)和要求和要求n脊柱和四肢脊柱和四肢n肛门和外生殖器肛门和外生殖器n神经系统神经系统 浅反射浅反射/ /深反射深反射 肌力肌力/ /肌张力肌张力 新生儿新生儿/ /小婴儿原始反射小婴儿原始反射 （吸吮（吸吮(xshn)(xshn)、觅食、握持、拥抱反射）、觅食、握持、拥抱反射） 脑膜刺激征、病理征脑膜刺激征、病理征第十八页，共二十一页。医学专题儿科病史与体格检查入院入院(r yun)病历格式和要求病历格式和要求n辅辅 助助 检检 查查n摘摘 要要 与与 讨讨 论论n诊疗计划诊疗计划 入院诊断入院诊断治疗原则治疗原则 主要主要(zhyo)疾病疾病拟作主要检查拟作主要检查 并发疾病并发疾病 伴发疾病伴发疾病 XXX第十九页，共二十一页。第二十页，共二十一页。医