感染管理制度-医院感染管理制度

1、【实用】医疗技术资料医院感染管理制度一、总则为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，根据中华人民共和国传染病防治法、医 院感染管理办法、消毒技术规范，制定本制度。二、组织领导成立医院感染管理委员会，由医务科、控感办、护理部、门诊部、临床相关科室、供应室、检验科、药剂科、后勤科等科室主要负责人组成，在主管院长领导下开展工作， 每年召开委员会会 议不少于2次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大 事项，遇有紧急问题随时召开。医院布局调整、新建医疗设施和 项目等，感染管理委员会应参与论证。建立医院感染三级监控网，即：感染管理委员会一控感办一临床科室。按每250张床

2、位配备1名感染管理专职人员；每个临床 科室成立感控小组，组长由科主任兼任，副组长由护士长兼任， 下设1名感控医生、1名感控护士。三、部门职责（一） 控感办1、根据国家法律法规要求，起草适合本医院情况的医院感染 管理规章制度、规范及方案；对医院感染管理规章制度、规范及 方案的落实情况进行检查和指导。2、确定本院医院感染防控的重点部门及重点环节，弁对其加药海无涯 学无止境 专注医学领域【实用】医疗技术资料强督导。3、对医院的清洁、消毒、隔离、无菌操作等检查指导，对拟 购入的消毒药、械和一性使用无菌医疗用品的合法性进行审核。4、对医院感染的发生情况及危险因素进行监测、调查、分析、总结、上报及反馈；定

3、期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行 监督监测，及时分析汇总监测结果，对存在问题制定控制措施， 弁监督实施；对医院感染暴发流行事件进行调查，提出控制措施弁指导实施；及时追踪国内外传染病疫情和感染暴发事件，查找本院相关隐患。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医院的生物安全工作、医疗废物管理等检查指导。7、参与抗菌药物合理使用的管理工作；参加感染病例的会诊 和咨询。8、对医疗建筑设计提出感染防控方面的要求及建议。9、对医务人员预防医院感染的职业防护技术提供指导；对全 院各级各类人员医院感染防控知识与技能的培训与考核工作提 供专业支持。10、协调临床科室之间及临床科室与职能部门之间有关医

4、院感 染防控问题的解决.11、结合实际情况，开展医院感染防控的科研工作和承担医院 感染学教学工作。（二）医务科 监督和指导控感办开展日常工作；协助组织全院医师及医技人员医院感染知识的培训； 发生医院感染流行或暴 发趋势时，统筹协调组织相关科室开展控制工作， 根据需要进行 医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。（三）护理部 协助组织全院护士医院感染知识的培训； 监督、 指导护理人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度；发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（四）后勤科负责医院的卫生保洁工作；负责医疗废物的收集、运送；负责污水的处理和排放；执行中华人民共和国食品 卫生法，监

5、督医院食堂的卫生管理工作；监督洗衣房的工作， 符合医院感染管理的要求。（五） 药剂科负责全院抗感染药物的应用管理，制定抗感染药物应用管理制度，定期总结、分析和通报应用情况；监督临 床严格执行抗感染药物的应用制度和应用原则，及时为临床提供抗感染药物信息，开展合理使用抗感染药物培训。（六）检验科 负责医院感染病原微生物的培养、 分离鉴定、 药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期向全院反馈；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。（七）临床医技科室1、各科室必须遵照我院“医院感染管理制度”的标准，结合 本科室的特点，拟定本科的医院感染控制规划、 工作计划及规章 制度，经批准后，具体组织实施执行。

6、2、科主任、护士长和感染质控人员负责监督本科室人员执行医院感染规章制度、无菌技术操作规程、消毒隔离制度；掌握科 室医院感染特点，督促医生及时、如实填报感染病例表；发现流 行或暴发趋势时，科室应于2小时内报告控感办，控感办必须及 时进行流行病学调查处理， 各临床科室必须及时查找原因， 协助 调查和执行控制措施；4、监督检查本科室抗感染药物使用情况，协助药剂科拟定合 理用药的规章制度，弁参与督导实施。5、对本科室使用的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行管理，同时符合医院感染管理委员会制定的相关规章制度的要 求。6、协助控感办对本科室的环境卫生学、消毒灭菌效果、手卫生、使用中的消毒剂、紫外线灯定

7、期监测。（八）医务人员1、各级各类医务人员必须参加医院组织的预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核， 每人每年不得少于6小时，弁与科 室责任目标挂钩。2、各级各类医务人员必须掌握职业防护知识，正确进行各项 技术操作，预防职业暴露；一旦发生职业暴露，按规定程序处理 上报，弁按控感办的指导采取必要的预防措施。3、各级各类医务人员必须严格执行医院感染规章制度；合理 应用抗感染药物；掌握医院感染诊断标准（试行）；发现医 院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告控感办，漏报率必须低于10%, 一类切口手术部位感染率低于 0.5 %;发现法定 传染病，按传染病防治法的规定报告，按规定做好传染病的 消毒隔离工作。4、各级各类医务人员必须严格执行无菌技术操作规程、消毒 隔离等规章制度，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范， 弁达到以下要求：3、做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。(1)进入患者无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；(2)接触患者完整的皮肤、黏膜的医