PRP治疗膝关节骨关节炎临床路径及标准化住院流程

1、PRP 台疗膝关节骨关节炎临床路径及标准化住院流程膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis , KOA )是多数中老年人膝关节功能障碍的主要原 因。 随着社会的老龄化的加剧和肥胖人口的增多， 其发病率不断增加。 其病理特点为由多种 原因引起的关节软骨纤维化、皲裂、 溃疡、脱落而导致的退行性疾病， 关节边缘骨质增生、 滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。KOA以膝关节疼痛为主要症状， 虽然炎症因子可能在 KOA发病机制和进展中起重要作用，但许多基础机制仍不清楚。在 OA 关节中发现了许多促炎介质，可能发挥作用，如 IL-1 ， IL-6 ， IL-7 ， IL-

2、8 ， IL-15 ， IL-17 ， IL-18 , TNF-” ，巨噬细胞趋化蛋白(MCP -1 ,干扰素诱导蛋白(IP) -10,干扰素诱导的 单核因子(MIG),制瘤素 M (OSM ,生长相关癌基因(GRO ”,趋化因子(CC-motif ) 配体19 (CCL19 ,巨噬细胞炎性蛋白(MIP) -1 3和TGF-”。富血小板血浆( platelet-rich plasma， PRP) 是自体外周血经过离心后提取到的浓缩血小板血浆， 含有大量的生长因子和炎性抑制因子， 通过自身因子调节机制作用于关节滑膜和软骨组织，起到组织修复和控制炎症的目的。PR幅一种自体血制品，被认为是获取自体生

3、长因子方便、 快捷并相对便宜的方法， 因为来源自体， 故不会有传播疾病和引起排斥反应的危险。Sanchez"等在2008年首次报道了自体 PRP1射治疗膝关节 OA,并发现PRP可减轻关 节疼痛，改善关节功能。 Wang-Saegusa2等对261例KL分级为I -IV级的KOA思者进行PRP 治疗，结果显示6 个月后患者关节疼痛、关节 僵 硬 度、关 节 功 能 均 有显著改善。Raeissadatt 3和Acosta-Olivo 4等.研究显示，PRP在缓解各期KOA患者疼痛、改善关节僵 硬度和提高运动功能方面有一定疗效。PRP在软骨损伤与关节外科领域的应用。PRP经膝关节腔内注

4、射治疗膝骨关节炎(KOA) 、关节软骨损伤、半月板损伤等，近几年逐渐在临床上推广应用起来。研究表明，PRP富含多种生长因子和炎症调节因子，具有保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用 5-7 。PRP 治疗膝关节OA 的机制可能是: 通过促进合成软骨基质进行软骨组织修复;Satito 8等研究日本白兔OA模型发现，PRPt续释放的生长因子可刺激软骨基质中糖胺 聚糖合成代谢。而Mifune 9等研究36只裸大鼠OA模型发现，PRP与肌肉源性干细胞(MDSC 联合注射可促进n型胶原蛋白合成并抑制软骨细胞凋亡。Almasry 10等研究PRP对45只大鼠OA模型的作用，结果发现PRP可提高滑

5、膜组织中血小板衍化生长因子和血管内皮生长因子的免疫组化表达，从而对软骨基质生成有一定的积极作用。上述研究初步表明，PRP可通过促进合成软骨基质来利于关节软骨修复。促进软骨细胞的增值和分化。富血小板血浆( platelet-rich plasma， PRP) 因其含有多种生长因子，能促进软骨细胞增殖分化、合成透明软骨基质，促进滑膜细胞分泌透明质酸( hyaluronic acid ， HA) ，促进间充质干细胞(mesenchymal stemcells, MSCs)的增殖和向软骨细胞分化 阿。因此PRP台疗术 治疗膝骨关节炎受到越来越多的临床医师的青睐11。有研究10-12发现，PRP中含有的

6、生长因子等能增加软骨细胞增殖和分化 ; PRP 可刺激软骨细胞增值和分化，促进软骨基质合成13 ;PRP还可能刺激内源性HA的生成，Saito 14等研究发现，PRP对滑膜组织及软骨组织中炎性介质的浓度与基因表达与HA的抑制效果类似，推测 PRP可能通过刺激内源性 HA生成发挥作用。Brown GA15于200孙首次发表了关节腔内注射PR胎疗KOA勺回顾性队列研究，发现P R P能减轻疼痛、改善膝关节功能。这为PRP台疗KOAFF创了新思路。近年来较多证据显示富 血小板血浆对膝骨关节炎临床治疗有一定的疗效。PRP治疗KOAi要表现在：(1)改善疼痛和功能状态的关节活动度ROM （2）低并发症发

7、生率，（3）相对较低的转化接受TKA的速率。近年来，关节腔内注射 PRP台疗KOA2应用日益广泛，但是PRP台疗KOA一规范的临 床路径和标准化住院流程一直空缺，临床医生对PRP治疗KOAt惑重重，临床推广PRP台疗KOA非常困难。为此，本文归纳总结了PRP治疗骨关节炎的临床路径及标准化住院流程，现汇报如下：（一）适用对象。第一诊断为膝关节骨关节炎（ ICD-10:M17 ）行膝关节腔注射 PRP（ICD-311400059） 术。（二）诊断依据。根据临床诊疗常规- 骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（ 2018 年版）。 1. 症状：反复膝关节疼痛，可伴有关节肿胀

8、、僵硬、无力及活动障碍等。 2. 体格检查：患膝可出现畸形、肿胀、周围压痛、活动受限等。 3. 辅助检查： X 线检查（站立或负重位）显示关节间隙改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗常规- 骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（ 2018 年版）。（四）标准住院日w3天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10: M17膝关节骨关节炎疾病编码。2. 轻至中度膝关节骨关节炎。3. 药物保守治疗效果不佳；4. 无肝硬化，凝血功能障碍，血友病等；5. 全身状况允许注射手术。6. 当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流

9、程实 施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估） 0-1 天。1 . 必需的检查项目：（ 1 ）血常规、血型、尿常规、大便常规；（ 2 ）血糖、类风湿因子、血沉、C反应蛋白、肝肾功能（血尿酸）、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）膝关节X线检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：如膝关节MRI检查、降钙素原、结核抗体、免疫抗体谱等。（七）预防性抗菌药物选择与使用实际。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2017 285 号）执行，无需使用抗菌药物。（八）关节腔注射PRP手术日为入院第0-1天。1 . 麻醉方式：无需麻醉，但对于个

10、别患者，根据患者对疼痛耐受情况，可选择2%利多卡因 2-5ml 局部麻醉。2 .手术方式：膝关节腔注射PRP台疗。3 .术中用药：对于首次注射PRP的患者，酌情可使用少量激素（如：地塞米松，推荐剂量为2m© ,减轻炎性刺激性疼痛。（九）术后住院恢复1-2 天。1. 必要时复查的项目：血常规、必要时复查血沉、 C 反应蛋白等。2. 术后用药： （1 ）抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2017 285 号）执行，无需使用抗菌药物。（ 2 ）术后镇痛：塞来昔布胶囊。（ 3 ）特殊并发症：关节内热感，局部重压感，采用冷敷，局部制动，必要时石膏托固定，加以塞来昔布胶囊或地塞

11、米松 1.5-2mg 关节腔注射。(4 )骨关节炎治疗：参照骨关节炎诊治指南；(5)其他药物：消肿药物等。(十)出院标准。1. 体温、膝关节局部皮温正常。2. 穿刺手术针眼无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)。3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。(十一)变异及原因分析。1. 并发症： 发生的可能性罕见， 但仍有一些患者因合并疾病而出现血栓形成、 关节内感染,局部重压感，关节内热感等，导致住院时间延长、费用增加。2. 合并症：老年人本身常有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管，肝硬化等疾病等，关节腔注射 PRP手术应激后合并症可能加重，需同时治疗，而需延期治疗。(十二)治疗及疗

12、程。C臂透视过或肌骨超声引导下关节腔注射PRP；治疗KOA推荐注射剂量：抽血8-30ml,离心制作的 PRP2-9ml 。推荐注射频率： 12 天注射一次。推荐注射疗程：注射 PRP6-10 次。推荐联合治疗：冲击波17 、臭氧 18 等。参考文献：1 Lane NE ， Brandt K ， Hawker G et al. OARSI -FDA initiative ： Defining the disease state of osteoarthritis J. Osteoarthritis Cartilage ， 2011 ， 19( 5)：478-4822 Brown GA. AAOS

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