合理规范临床用血

1、薛城区人民医院 合理规范临床用血2012年实施医疗机构临床用血管理办法其中 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构临床用血管理，推进临床 科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法，制定本办法2012年实施医疗机构临床用血管理办法其中 第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格 掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对 输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。 第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程 和输血后疗效评价情况记入病历。 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公 示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工

2、作考核指标 体现阶段临床输血社会背景v 临床需求不断增加，外伤患者，我院大手术，慢性病患者不断增加v 输血传染疾病和输血不良反应的发生只能尽量减少发生率，但不可能完全杜绝发生；v 医患关系紧张，患者期望值高；v 临床还存在血液的不合理应用v 血液供应不足（血荒），2018年四月取消互助献血，进一步血源减少。2017年互助献血占全年采血量15%。形势严峻面对需求量大，血源紧张的情况下，如何开展输血工作，满足临床需求？1、开源 增加采血量。社会行为2、合理规范用血 临床医生用血的规范 树立概念：不输血医疗 患者血液管理1. 不输血相关技术2. 输血前评估3. 保护血液4. 严格输血指证 如何规范用

3、血，严格输血指证，先从血源各成分功能谈起血液各成分主要功能v 红细胞v 作用：增强运氧能力。v 适用：各种急性失血的输血；v 各种慢性贫血；v 高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；v 小儿、老年人输血 血液各成分主要功能v 血小板v 作用：止血。v 适用： 血小板减少所致的出血；v 血小板功能障碍所致的出血 需做交叉配合试验，要求 ABO相合，一次足量输注。v提前预约血液各成分主要功能v 血浆v 作用：补充凝血因子，扩充血容量。v 适用： 补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、); v 大面积烧伤、创伤。 血液各成分主要功能v 冷沉淀v 含有：血浆20-25ml规格：200ml 制备因子8

4、0100单位;纤维蛋白原约250mg; v 适用:甲型血友病;v 血管性血友病(vWD)v 纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容临床输血适应性评价临床输血适应性评价红细胞制剂红细胞制剂手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，血细胞容积，血细胞容积0.30.3，血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，血细胞容积，血细胞容积0.30.3，立即输注立即输注血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，血细胞容积，血细胞容积0.210.21血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L，血细胞容积，血细胞容积0.180.18应输注应输注血红蛋

5、白血红蛋白70-100g/L70-100g/L之间，倘若患者之间，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等，悸等，血红蛋白血红蛋白60-100g/L60-100g/L之间，倘若患者之间，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等，要表现为包括：头晕、乏力和心悸等，临床输血适应性评价临床输血适应性评价血小板制剂血小板制剂手术及创伤患者手术及创伤患者非手术患者非手术患者不输注不输注血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L血小板计数血

6、小板计数505010109 9/L/L立即输注立即输注血小板计数血小板计数505010109 9/L/L血小板计数血小板计数101010109 9/L/L应输注应输注血小板计数血小板计数509/L/L，倘若伴有出血倾向或倘若伴有出血倾向或/ /和血小板功能和血小板功能低下低下血小板计数血小板计数10-5010-5010109 9/L/L，倘若伴有，倘若伴有出血倾向或出血倾向或/ /和血小板功能低下和血小板功能低下值得一提的是很多慢性病患者，大多对低红细胞含量及低血小板含量已经耐受，可以适当减低输注要求临床实际应用推荐临床输血适应性评价v 新鲜冰冻血浆输注（手术与非手

7、术患者）（1）PT或APTT正常1.5倍，或INR值1.5（肝病1.3），伴有创面弥漫性渗血（2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，仍出血不止（3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在血浆药源性制剂供应缺乏时（4）对抗华法令药物过量临床输血适应性评价v 2.冷沉淀输注（手术与非手术患者）（1）获得性或先天性低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原水平1.0g/L），伴出血倾向或拟实施手术，在血浆药源性纤维蛋白原供应缺乏时（2）血友病A患者血浆F活性较低伴有明显出血倾向，在血浆药源性F供应缺乏时（3）1型（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加压素）的血管性血友 病 （ v

8、 W D ） ， 在 含 v W F 的 血 浆 药 源 性 F 供 应 缺 乏 时（4）血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等临床输血有效性评价v 评价方法 （1）在每次实施输血后48小时内（2）通过单一实验室指标变化 或单一临床症状与体征变化， 或实验室指标与临床症状与体征同时变化（ 3 ） 有 效 ： 客 观 指 标 改 善 （ 实 验 室 指 标 、 血 压 、 心 率 等 ） 好转：主观指标减轻或好转 无效：客观指标或/和主观指标无改善评价指标评价指标 红细胞制剂输注：红细胞制剂输注： （1 1）实验室指标一般）实验室指标一般50kg50kg体重患者输注悬

9、浮红细胞体重患者输注悬浮红细胞2u2u（洗涤红（洗涤红细胞细胞3u3u）大约可使血红蛋白升高）大约可使血红蛋白升高10g/L10g/L，红细胞容积升高，红细胞容积升高0.030.03。 由于血红蛋白检验误差允许值为由于血红蛋白检验误差允许值为10g/L10g/L，故临床判断输注红，故临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高20g/L20g/L。 应排除出血、溶血等倾向。临床缺氧症状与体征改善或消失。应排除出血、溶血等倾向。临床缺氧症状与体征改善或消失。评价指标评价指标2 2、血小板制剂输注指标、血小板制剂输注指标1 1、粗略计算、粗略计算

10、一般一般50kg50kg体重患者输注输注单采血小板体重患者输注输注单采血小板1u1u（含血小板总数（含血小板总数2.2x10112.2x1011），可使血小板计数升高），可使血小板计数升高30 x1030 x109 9/L./L.应排除出血、应排除出血、DICDIC等倾向等倾向2 2、临床出血症状与体征改善或消失、临床出血症状与体征改善或消失。评价指标v 3、血浆与冷沉淀输注实验室指标v 精确计算 以凝血因子活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次，凝血因子活性可增高30%。粗略计算 APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间

11、改善或恢复至正常（2）临床出血症状改善或消失。科学合理用血合理用血 是输注安全的血液，用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。 科学用血 采用输血新技术，将最适血液成分安全、有效输注。合理用血的目的合理用血的目的输血的目的提高血液的携氧能力，纠正出凝血功能异常。v 除了上述以外的输血v 即为不合理输血合理用血的原则(1)能不输血尽量不输血(2)能少输的尽量不多输(3)大力开展成分输血、自身输血，做到 科学、合理用血(缺什么，补什么) v 不输血三原则：不可替代 满足生理需求 风险规避目前临床用血现状v 红细胞输注指征偏宽v 术前备血带有随意性v 搭配

12、性输血较为普遍v “冷链”保护意识差v 滥用血浆补充血容量和营养v “血荒”长期存在v 输血有效性评估不重视强化合理用血理念 做到能少输，坚决少输 可输可不输，坚决不输 能够替代的，坚决不输 杜绝“人情血”、“安慰血”、“营养血”我们还需要做的 加强与临床有效沟通加强临床用血前评估 患者的出凝血功能进行全面评估和调控，根据凝血酶原时间（患者的出凝血功能进行全面评估和调控，根据凝血酶原时间（PTPT）、）、活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）、凝血酶时间（）、凝血酶时间（TTTT）、血小板数量）、血小板数量和功能的测定结果，结合临床表现决定是否给予输注血浆和血小板。和功

13、能的测定结果，结合临床表现决定是否给予输注血浆和血小板。 对患者血红蛋白对患者血红蛋白(Hb)(Hb)或血细胞比容或血细胞比容(Hct)(Hct)的检测可以指导红细胞的的检测可以指导红细胞的输注输注, ,持续并动态监测持续并动态监测HbHb、HctHct等各项实验室指标是指导输血的关键。等各项实验室指标是指导输血的关键。 临床提出输血申请后，输血科按输血指证及患者病情和实验室检测临床提出输血申请后，输血科按输血指证及患者病情和实验室检测指标，对临床用血进行综合评估，发放血液。指标，对临床用血进行综合评估，发放血液。评估非手术科室用血合理性床医生按照输血指征及临床医疗需求提出临床用血申请床医生按

14、照输血指征及临床医疗需求提出临床用血申请输血科实时并动态监测患者输血指标，适时查阅病历，评估用血输血科实时并动态监测患者输血指标，适时查阅病历，评估用血需求是否合理，与临床沟通、协调来决定是否发放血液需求是否合理，与临床沟通、协调来决定是否发放血液。评估手术科室用血可能性合理性术前术前做好手术前备血合理性及术中用血可能性进行评估。做好手术前备血合理性及术中用血可能性进行评估。手术中手术中实时监测患者输血指标，与手术室沟通，减少不必要的输实时监测患者输血指标，与手术室沟通，减少不必要的输 血。血。 我院已经开始做自体血液回收。择期大出血手术及急性大失我院已经开始做自体血液回收。择期大出血手术及急性大失血病人术中采用自体血回收是安全有效的方法。既节约了大量血源、血病人术中采用自体血回收是安全有效的方法。既节约了大量血源、减少输血后并发症，又显著提高了术中大出血病人的抢救成功率。减少输血后并发症，又显著提高了术中大出血病人的抢救成功率。 建议推广。建议推广。手术后手术后反馈术中已用血量，根据输血后指标评