外科急腹症--

1、 外科急腹症的诊治外科急腹症的诊治 腹腹 痛痛急腹症发病率 在城市或乡村，无论男女老少，经常都能看到急腹症，根据历年统计，急腹症约占1/31/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/21/3。特点：发病急急、进展快快、变化多多、病情重重一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次为：急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎，肾绞痛，这几种病几乎占全部外科急腹症的80。定义定义Acute abdomen是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病。急腹症的诊断、鉴别

2、诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断，处理失当，常危及生命。急腹症的分类炎症性脏器穿孔性或破裂性脏器梗阻性或绞窄性脏器扭转性出血性损伤性急腹症的主要病因器官空腔脏器的急腹症实质性脏器的急腹症血管原因引起的急腹症空腔脏器的急腹症穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。出血：胃癌或结肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。实质性脏器的急腹症破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。血管原因引起的急

3、腹症腹主动脉瘤破裂肠系膜血管血栓形成或栓塞其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、肠扭转。急腹症的诊断基础详细的病史细心的体检相关的实验室资料必要的影像学检查合理的综合分析病史腹痛诱因诱因：急性胆囊炎、胆石症发病常在进食油腻食物后；急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史；胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱食后；肠扭转常有剧烈运动史。部位部位：腹痛起始和最严重的部位通常是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快蔓延到全腹，但是穿孔部位仍是腹痛最显著部位。病史腹痛发生的缓急发生的缓急：空腔脏器穿孔性疾病起病急；炎症性疾病起病缓，腹痛随炎症发展逐渐加重。性质性质： 持续性钝痛或隐痛持续性钝痛

4、或隐痛炎症或出血：胰腺炎、 肝破裂等。 阵发性绞痛阵发性绞痛空腔脏器梗阻：小肠梗阻、输尿管结石等。间歇期无腹痛。 持续性腹痛伴阵发性加剧持续性腹痛伴阵发性加剧炎症与梗阻并存。病史腹痛程度程度：钝痛、隐痛炎症初期，定位通常不确切；绞痛肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛；刀割样疼痛空腔脏器穿孔可能；钻顶样疼痛胆道蛔虫。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也较弱。加重或缓解因素加重或缓解因素：体位弯腰屈曲位可缓解；咳嗽、行走加重腹痛；饮食进食加重胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔的腹痛；按压加重腹痛。病史伴随症状消化道症状厌食消化道症状恶心、呕吐消化道症状排便：胃肠道炎症多有腹

5、泻；消化道梗阻可有便秘；消化道肿瘤可伴便血。其他伴随症状：炎症性病变多有发热；急性胆管炎可有高热、寒战和黄疸；消化道出血可有贫血貌；肝门胆管癌、胰头癌引起的梗阻性黄疸可有皮肤瘙痒；有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾病（尿路结石）。 查体全身情况面容、精神状态、体位有助于判断病情；腹腔出血病人面色苍白，贫血貌；腹膜炎病人面色痛苦，体位屈曲，不敢伸展；脱水病人眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；胆道梗阻病人巩膜和全身黄染，皮肤有抓痕。查体腹部视诊注意：显露全腹，注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅静脉和其它异常。肠梗阻膨隆，腹壁浅静脉显现消化性溃疡穿孔腹部凹陷，呈舟状腹幽门梗阻伴严重脱水皮肤皱缩，弹性差

6、肝硬化腹壁浅静脉显露，蜘蛛痣局部隆起伴肠型肠扭转腹股沟区或阴囊见囊性包块嵌顿疝查体腹部触诊注意：仰卧屈膝体位，触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。腹膜炎体征压痛、反跳痛、肌紧张压痛压痛最明显的部位通常就是病变部位。反跳痛反跳痛提示病变累及壁层腹膜。肌紧张肌紧张反应腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于轻度炎症或出血；明显肌紧张显示有较严重感染或化脓性炎症；高度肌紧张表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔。查体腹部触诊腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张程度可能较轻。老年人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。触诊还包括：肝脾是否肿大、腹腔有无肿块、胆囊是否肿大及Murphy征。

7、获取准确的腹部触诊对急腹症的诊断和鉴别诊断十分重要。查体腹部叩诊注意：叩诊应从无痛区或轻痛区开始。叩痛明显区域常是病变所在处。实质性器官或肿瘤叩诊为实音。鼓音该区域下为气体或肠袢。移动性浊音伴有腹腔积液或积血。消化道穿孔肝浊音界可消失查体腹部听诊注意：听诊多从脐部周围或右下腹开始。肠鸣音活跃肠蠕动增加。机械性肠梗阻肠鸣音增加，高亢肠鸣音，伴气过水声。麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症肠鸣音减弱或消失。幽门梗阻或胃扩张振水声。查体直肠指捡注意：急腹症病人均应行直肠指捡。需明确直肠有无占位，直肠外有无压迫性包块。区分肿块与粪块：肿块与肠壁粘连，粪块可移动。不要把女性宫颈误认为肿块。直肠壁、子宫直肠

8、陷凹有无触痛。指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。辅查-实验室检查血常规尿常规血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。腹腔穿刺液涂片人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定有助于判断异位妊娠。辅查-影像学检查B超：对实质性器官、泌尿系、妇科、腹腔积液或积血的诊断有重要价值。X片：膈下游离气体、肠梗阻、阳性结石等。选择性动脉造影：对不能明确出血部位的病变可明确部位，并栓塞出血血管。CT或MRI内镜诊断性腹腔穿刺急腹症的鉴别诊断程序是否是腹腔以外疾病引起的腹痛？是否是胸壁疾病引起的腹痛？是否内科急腹症？是否是妇科急腹症？是否是腹腔以外疾病引起的腹痛大叶性肺炎或胸膜炎发热，无消化道症状急性心肌

9、梗死或急性心肌炎腹部体征与病情不相符合全身疾病内分泌，代谢性疾病（尿毒症，糖尿病危象）神经系统癔病性腹痛 ，癫痫是否是胸壁疾病引起的腹痛肋间神经痛 带状疱疹自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂腹部皮神经牵拉综合症是否内科急腹症急性胃肠炎：金葡菌 23小时 沙门菌 812小时急性肠系膜淋巴结炎：小儿、青年腹型紫癜急性非特异性盲肠炎肠道蛔虫原发性腹膜炎：晚期肾病，肝硬化内科还是外科急腹症内科还是外科急腹症内科急腹症内科急腹症外科急腹症外科急腹症病因病因功能性，神经反射性，表浅性炎症器质性，破坏性，不可逆性特点特点起病缓，程度轻，间断性疼痛起病急，程度重，进行性加重体征体征无固定压痛点，无本身之腹

10、肌紧张有比较固定的压痛点按压按压按摩时舒服（喜按）不敢按（拒按）发热发热先发热后腹痛先腹痛后发热呕吐呕吐先呕吐后腹痛先腹痛后呕吐是否是妇科急腹症卵巢滤泡破裂：青年未婚妇女，月经后1214天黄体破裂：已婚妇女，月经后1820天宫外孕 急性盆腔炎卵巢囊肿扭转急腹症的误诊没有采集完整的病史体检方面的问题遗漏了必要的辅助检查外科急腹症诊断过程中的注意事项两种病史：过去史、现病史三大常规：血常规、尿常规、大便常规四大物理检查：望诊、触诊、扣诊、听诊、肛诊（任何急腹症都不能省略肛诊）五大特检：X线：腹部平片，胸片；B超：肝，胆，胰，脾，肾，妇科；ECG：心肌梗塞；临床检验：血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶；诊断

11、性腹腔穿刺 四忌不重视全面细致的常规检查：疝门区、女性股疝只重视腹部检查而忽视全面检查：肺罗音、肺炎、阑尾炎片面估价某些特殊症状： 未见膈下游离气体而排除穿孔（阴性25），淀粉酶不高排除胰腺炎案例患者，女，38岁。在家上厕所时突然昏倒，被120急送入院。查体：贫血貌，睑结膜苍白，呼之不应，血压测不出，腹略膨隆，腹腔穿刺抽出不凝血。案例患者，男，46岁。腹痛一周，伴肛门停止排气排便。4年前在我院因回盲部包块行右半结肠切除术，病理结果是炎性包块。误诊病史没有采集完整的病史转移性右下腹痛：未了解或注意上腹痛的突然发作或迅速转移到右下腹的时间。 溃疡性穿孔急性阑尾炎误诊体检未作全面的体检，重视腹部，未

12、重视腹部外的重要体征 肠梗阻嵌顿性疝 直肠指诊粪块堵塞急性阑尾炎：手术时才发现嵌顿疝误诊辅助检查遗漏了必要的辅助检查尿结石尿常规肠炎大便常规胰腺炎淀粉酶，脂肪酶穿孔腹部平片胆结石B超危重情况的估计年龄与死亡率有关：大于65岁病人出现血压偏低或休克病人因呕吐，腹膜炎出现脱水征，尿少有明显体液或酸碱失衡血氧分压低希波克拉底面容（穿孔35天后），面容痛苦，表情淡漠，眼眶面颊凹陷急腹症的处理原则尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应维持重要器官功能，严密观察，采取进一步措施明确诊断。诊断未明确时，禁用强烈镇痛剂。需手术者，必须进行相应术前准备。诊断不明的手术探查指征：脏器有血运障碍

13、，如肠坏死；腹膜炎不能局限有扩散趋势；腹腔有活动性出血；非手术治疗病情无改善或恶化。一般处理和重症监护补液纠正电解质紊乱和酸碱失衡抗感染三 禁 禁食、禁饮 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠四 抗 抗休克：创伤性、感染性和失血性休克 抗感染：感染性急腹症 抗失水：纠正水、电解质和酸碱平衡 抗腹胀：利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内 容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。诊断明确的急腹症急诊手术急性化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎急性化脓梗阻性胆总管炎溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎绞窄性肠梗阻肝癌破裂出血等诊断明确的急腹症暂缓手术单纯性急性

14、胆囊炎单纯性急性阑尾炎空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者单纯性肠梗阻急性水肿性胰腺炎胆道蛔虫诊断不明确的急腹症病人无明显腹膜炎，一般情况较好，可进行密切观察，同时给予必要的治疗，做各种必要的辅助检查。病人感染中毒症状重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠淤张，血压不稳定或者有腹腔内活动性出血的表现，在妥善准备，病人条件允许的情况下，进行剖腹探查。急性阑尾炎典型表现：转移性右下腹疼痛和右下腹固定压痛。疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜，腹痛转移并固定于右下腹。阑尾炎加重到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。处理：急诊手术。小肠急

15、性梗阻典型表现：腹痛、腹胀、呕吐、便秘。高位小肠梗阻以呕吐为主，腹胀可不明显；低位小肠梗阻以腹胀明显，呕吐出现晚。小肠梗阻早期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻气过水声，后期出现肠坏死，肠鸣音减弱或消失。X线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。绞窄性肠梗阻需急诊手术。急性胆囊炎进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。胆石症所致腹痛多在午夜发病，易误为“胃病”。超声检查有助于诊断。处理：急诊LC或OC；或暂保守治疗。急性胆管炎典型表现：腹痛、寒战高热、黄疸（三联征）。B超有助于诊断。处理：如出现休克和精神症状（五联征）需立即就地治疗。紧急胆道减压

16、、通畅引流。方法：手术、鼻胆管引流（ENBD）、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。胃十二指肠溃疡急性穿孔典型表现：板状腹、X线检查膈下游离气体。既往有溃疡病史，部分病人无此病史。突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部。明显腹膜炎刺激症状，典型板状腹，肝浊音界消失。X线检查：膈下游离气体。处理：急诊手术。急性胰腺炎常见于饮酒或暴食后。腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。腹痛时伴恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。血清和尿淀粉酶升高。增强CT可见胰腺弥漫型肿胀，胰周积液。胰腺坏死时可见皂泡征。处理：使胰腺安静；使胰腺干净；维持器官功能。腹部钝性损伤实质性器官破裂出血：心率加快，血压下降等血容量不足的表现，严重者休克。空腔脏器破裂穿孔：腹膜炎刺激症状和体征。血管损伤 处理：单纯的腹壁挫伤和轻度实质性脏器损伤，全身 情况稳定者可先非手术治疗，严密观察。合并严重实质性或空腔脏器损伤者均应进行手术探查。病例男，36岁，因腹痛腹胀4天，在外院按急性胃肠炎治疗无效，出现休克入院。体检：希氏面容。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹。CT：大量游离气体