人工股骨头置换术后的全髋关节翻修术

1、人工股骨头置换术后人工股骨头置换术后的全髋关节翻修术的全髋关节翻修术v人工股骨头置换术包括人工股骨头置换术包括单极单极人工股骨头置换术和人工股骨头置换术和双双极极人工股骨头置换术。人工股骨头置换术。v20世纪世纪80年代在我国曾一度是治疗老年患者股骨颈年代在我国曾一度是治疗老年患者股骨颈移位骨折的主要手术方式。移位骨折的主要手术方式。v人工股骨头置换尤其是单极股骨头置换在一定使用人工股骨头置换尤其是单极股骨头置换在一定使用年限后常常会出现年限后常常会出现髋臼磨损髋臼磨损及及股骨头中心性脱位股骨头中心性脱位，造成许多患者在股骨柄假体固定良好的情况下却需造成许多患者在股骨柄假体固定良好的情况下却需

2、要行要行THR翻修手术。翻修手术。-Coleman SH, et al. Failure of bipolar hemiarthroplasty: a retrospective review of 31 consecutive bipolar prostheses converted to total hip arthroplasty. Am J Orthop, 2001, 30: 313-319. Coleman对对31例双极人工股骨头置换患者进行回顾性分析，例双极人工股骨头置换患者进行回顾性分析，发现股骨头置换术后经过发现股骨头置换术后经过38个月随访，有个月随访，有67%的患者出现的患

3、者出现髋臼磨损（髋臼磨损（1 mm）。）。v对我院对我院1997.62000.6收治的收治的56例例人工股骨头人工股骨头置换术后的全髋关节翻修术进行随访，并对置换术后的全髋关节翻修术进行随访，并对手术指征、假体选择及手术技术等方面进行手术指征、假体选择及手术技术等方面进行回顾性分析。回顾性分析。 资料与方法资料与方法 病例资料病例资料v1997.62000.6 56例人工股骨头置换术后的全髋关例人工股骨头置换术后的全髋关节翻修术节翻修术v男男:女女 31:25 平均年龄平均年龄 68 岁岁 单极单极人工股骨头置换术人工股骨头置换术 42 例例 双极人工股骨头置换术双极人工股骨头置换术 14 例

4、例 髋臼侧骨缺损髋臼侧骨缺损 46 例例 股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损 43 例例v术前平均术前平均HSS评分评分 37.0 翻修时间及原因翻修时间及原因v初次手术到翻修手术间隔初次手术到翻修手术间隔4.514年，平均年，平均8.5年。年。v髋臼磨损髋臼磨损 29例（例（51.8%） 髋臼磨损及股骨头中心性脱位髋臼磨损及股骨头中心性脱位 14例（例（25%） 股骨柄松动股骨柄松动 12例（例（21.4%） 股骨柄断裂股骨柄断裂 1例（例（1.8%）手术方法手术方法v髋关节后外侧手术入路髋关节后外侧手术入路v股骨假体柄的取出：股骨假体柄的取出： 松动假体柄的取出松动假体柄的取出 牢固固定骨水泥假体柄

5、的取出牢固固定骨水泥假体柄的取出 牢固固定非骨水泥假体柄的取出牢固固定非骨水泥假体柄的取出 大转子延长截骨术大转子延长截骨术手术方法手术方法v髋臼和股骨髓腔准备髋臼和股骨髓腔准备去除髋臼表面和股骨髓腔增生的纤维膜去除髋臼表面和股骨髓腔增生的纤维膜 腔隙型骨缺损给予颗粒性植骨；节段型骨缺腔隙型骨缺损给予颗粒性植骨；节段型骨缺损给予结构性植骨损给予结构性植骨 v所需的植骨材料使用前均在含去甲万古霉素所需的植骨材料使用前均在含去甲万古霉素的生理盐水中浸泡的生理盐水中浸泡手术方法手术方法v翻修假体的选择翻修假体的选择髋臼假体多选用初次置换假体髋臼假体多选用初次置换假体股骨假体选择：原假体柄远端无骨缺损

6、且骨质好，股骨假体选择：原假体柄远端无骨缺损且骨质好，选用普通柄；原假体柄远端有骨缺损，新的翻修选用普通柄；原假体柄远端有骨缺损，新的翻修柄柄远端远端应超过骨缺损处应超过骨缺损处22.5倍倍股骨直径。股骨直径。 髋臼侧非骨水泥假体髋臼侧非骨水泥假体38例，骨水泥假体例，骨水泥假体18例例 股骨侧非骨水泥假体股骨侧非骨水泥假体 9例，骨水泥假体例，骨水泥假体47例例 普通假体柄普通假体柄13例，例，17cm长柄长柄33例，例，20 cm长柄长柄10例例康复康复v术后立即开始踝关节伸屈锻炼。术后立即开始踝关节伸屈锻炼。 v术后第术后第1 1天开始股四头肌等长收缩锻炼。天开始股四头肌等长收缩锻炼。v

7、术后第术后第2 2天，未行结构性植骨的患者可用步行天，未行结构性植骨的患者可用步行器或双拐辅助行走；行结构性植骨的患者，器或双拐辅助行走；行结构性植骨的患者，2 2周后可以部分负重。周后可以部分负重。结结 果果 v术后全部病例无伤口感染和神经血管损伤。术后全部病例无伤口感染和神经血管损伤。v术后术后3月，改为扶单拐行走，月，改为扶单拐行走，6月后弃拐行走。月后弃拐行走。v并发症并发症5例，其中例，其中1例因严重骨质疏松，扩髓时骨皮例因严重骨质疏松，扩髓时骨皮质不全骨折，行髓腔外植骨，质不全骨折，行髓腔外植骨，6月后骨折处愈合；月后骨折处愈合；3例下肢深静脉血栓，给予对症治疗后痊愈；例下肢深静脉

8、血栓，给予对症治疗后痊愈；1例功例功能锻炼时滑倒出现髋关节脱位，给予闭合复位。能锻炼时滑倒出现髋关节脱位，给予闭合复位。临床结果临床结果临床结果临床结果v平均平均随访时间随访时间 7年年 (随访率随访率87.5% ) v随访患者中，无再翻修病例，随访患者中，无再翻修病例，2例行走时轻度例行走时轻度疼痛，疼痛，3例轻度跛行，其他关节功能良好，例轻度跛行，其他关节功能良好，vHarris评分平均评分平均87.5分分（8490分）分）。影像学结果影像学结果v人工髋臼的平均外展角人工髋臼的平均外展角44，宿主骨对臼杯的平均，宿主骨对臼杯的平均覆盖率为覆盖率为95.6%，金属臼杯与宿主髋臼之间未见透亮，

9、金属臼杯与宿主髋臼之间未见透亮带。带。v人工股骨假体无下沉、内翻征，有人工股骨假体无下沉、内翻征，有21髋分别在股骨髋分别在股骨假体假体1区或区或2区出现约区出现约1mm宽的透亮带，但无临床症宽的透亮带，但无临床症状。状。v有有3髋术后髋术后1年复查时发现大转子尖异位骨化，年复查时发现大转子尖异位骨化，Brooker分级分级级级2髋，髋，级级1髋，随访髋，随访1年无加重，年无加重，故未特殊处理。故未特殊处理。a 右侧双极人工股骨头置换术后右侧双极人工股骨头置换术后5年，髋臼侧磨损年，髋臼侧磨损； b 非非骨水泥假体翻修术后，假体位置良好；骨水泥假体翻修术后，假体位置良好；c、d 翻修术后翻修术

10、后7年假体无松动，远端假体表面与皮质骨之间有新骨形成年假体无松动，远端假体表面与皮质骨之间有新骨形成 a 左侧单极人工股骨头置换术后左侧单极人工股骨头置换术后6年，髋臼侧磨损合并股骨年，髋臼侧磨损合并股骨头中心性脱位；头中心性脱位； b 髋臼侧颗粒性植骨，混合性假体翻修术髋臼侧颗粒性植骨，混合性假体翻修术后，假体位置良好；后，假体位置良好；c 翻修术后翻修术后6年，假体无松动下沉，髋年，假体无松动下沉，髋臼植骨愈合良好臼植骨愈合良好翻修术后翻修术后5年，髋臼侧颗粒性植骨已重塑，患者功能良好年，髋臼侧颗粒性植骨已重塑，患者功能良好；讨讨 论论 翻修的手术入路翻修的手术入路人工股骨头置换术后人工股

11、骨头置换术后THR翻修术的重点在股骨侧，翻修术的重点在股骨侧，后外侧入路能为绝大多数病例提供满意的手术显露。后外侧入路能为绝大多数病例提供满意的手术显露。后外侧入路具有显露充分、肌肉损伤小、术后康复后外侧入路具有显露充分、肌肉损伤小、术后康复快等优点。快等优点。 后外侧入路与髂腹股沟入路联合后外侧入路与髂腹股沟入路联合，可充分显露髋臼，可充分显露髋臼的前柱和后柱，进行缺损髋臼的重建；的前柱和后柱，进行缺损髋臼的重建；后外侧入路后外侧入路与大转子延长截骨或股骨干开窗相结合与大转子延长截骨或股骨干开窗相结合，可充分显，可充分显露股骨远端髓腔，进行骨水泥的取出和远端骨质缺露股骨远端髓腔，进行骨水泥的

12、取出和远端骨质缺损的处理。损的处理。 翻修的手术入路翻修的手术入路外侧入路的术后关节脱位率很低，适用于较简单的外侧入路的术后关节脱位率很低，适用于较简单的翻修病例。对于需充分显露髋臼上缘进行骨缺损重翻修病例。对于需充分显露髋臼上缘进行骨缺损重建的病例，外侧入路并不适合，因为对外展肌的过建的病例，外侧入路并不适合，因为对外展肌的过度劈裂容易损伤臀上神经。度劈裂容易损伤臀上神经。部分学者认为采用外侧入路的翻修患者，术后跛行部分学者认为采用外侧入路的翻修患者，术后跛行发生率较高，进一步的研究则提示，这一现象的发发生率较高，进一步的研究则提示，这一现象的发生与外展肌功能未重建或臀上神经受损伤有关。生与

13、外展肌功能未重建或臀上神经受损伤有关。-Mulliken BD, et al. A modified direct lateral approach in total hip arthroplasty: a comprehensive review. J Arthroplasty, 1998, 13:737-747 拔柄之前，先去除大转拔柄之前，先去除大转子内侧的增生骨、瘢痕子内侧的增生骨、瘢痕组织和骨水泥。这一操组织和骨水泥。这一操作步骤既可方便后续的作步骤既可方便后续的远端骨水泥取出，又可远端骨水泥取出，又可避免扩髓时髓腔钻处于避免扩髓时髓腔钻处于内翻位造成骨外侧皮质内翻位造成骨外侧皮质穿

14、孔。然后以颈托为支穿孔。然后以颈托为支点，逆行打出股骨柄。点，逆行打出股骨柄。股骨假体柄的取出股骨假体柄的取出牢固固定假体柄的取出困难，用骨刀直接插入骨水牢固固定假体柄的取出困难，用骨刀直接插入骨水泥层与假体之间是不恰当的，因为骨刀的楔形着力泥层与假体之间是不恰当的，因为骨刀的楔形着力方式可能造成股骨干的劈裂骨折。方式可能造成股骨干的劈裂骨折。可采用小骨刀呈放射状将骨水泥打裂，清除股骨柄可采用小骨刀呈放射状将骨水泥打裂，清除股骨柄上上1/41/3的骨水泥后，常可拔出股骨柄假体。如的骨水泥后，常可拔出股骨柄假体。如遇假体柄远端遗留骨水泥，继续用骨刀击碎骨水泥遇假体柄远端遗留骨水泥，继续用骨刀击碎

15、骨水泥并取出，钻通股骨髓腔。并取出，钻通股骨髓腔。 股骨假体柄的取出股骨假体柄的取出Glassman、Cameron、Younger等分别推荐采用大等分别推荐采用大转子延长截骨、股骨干截骨和股骨皮质开窗等技术转子延长截骨、股骨干截骨和股骨皮质开窗等技术辅助假体和骨水泥的取出，效果肯定。辅助假体和骨水泥的取出，效果肯定。 超声波器械用于骨水泥的取出，效果优良，但价格超声波器械用于骨水泥的取出，效果优良，但价格昂贵。昂贵。 -McCallum JD. Clin Orthop, 1995, 319:232-237. 如果原有骨水泥固定牢固且无明显缺损，可在翻修如果原有骨水泥固定牢固且无明显缺损，可在

16、翻修术中选择一个较小型号的股骨柄直接插入髓腔，然术中选择一个较小型号的股骨柄直接插入髓腔，然后在旧骨水泥鞘与假体间注入新的骨水泥加以固定。后在旧骨水泥鞘与假体间注入新的骨水泥加以固定。 -Lieberman JR, et al. J Bone Joint Surg(Br), 1993,75:869-871. 翻修假体的选择翻修假体的选择v骨水泥假体适应征骨水泥假体适应征老年骨质疏松者老年骨质疏松者需长段异体骨复合人工假体者需长段异体骨复合人工假体者非骨水泥假体翻修失败者非骨水泥假体翻修失败者关节感染，翻修中需使用抗生素骨水泥者关节感染，翻修中需使用抗生素骨水泥者 。翻修假体的选择翻修假体的选择

17、v长柄假体的优势：增加假体柄与髓腔的接触面积，长柄假体的优势：增加假体柄与髓腔的接触面积，降低假体的单位负荷；对骨质缺损起髓内固定的降低假体的单位负荷；对骨质缺损起髓内固定的作用；避免股骨近端的应力集中；利用远端固作用；避免股骨近端的应力集中；利用远端固定，弥补近端股骨因骨质缺损和骨硬化造成的固定定，弥补近端股骨因骨质缺损和骨硬化造成的固定强度减弱。强度减弱。v长柄假体的缺点：过度扩髓造成骨质长柄假体的缺点：过度扩髓造成骨质 丢失，技术难度大，再翻修困难。丢失，技术难度大，再翻修困难。股骨颈骨折手术方式股骨颈骨折手术方式v随着麻醉和手术技术的提高，人工股骨头置换术和随着麻醉和手术技术的提高，人工股骨头置换术和THR在在手术时间