优势病种诊疗方案

1、消渴病（2型消渴）诊疗方案一、诊断一、疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华医学会消渴中医防治指南（ZYYXH/3.13.15-2007）。多饮，多食,多尿，形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者三多症状不明显。但中年之后发病，且嗜食膏梁厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨，水肿，眩晕，胸痹，中风，雀目，痈疽等病症，应考虑消渴病的可能；2.西医诊断标准：采用中华医学会消渴分会中国2型消渴防治指南（2007年）。空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）;或糖耐量试验（OGTT）中服糖2小时血糖（2hPG）11.1mmol/L(200mg/L);或随机血糖11.1mmol

2、/L(200mg/L)。二、证候诊断1主证肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色赤红，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数；胃肠湿热证：脘腹胀满，痞满不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数；脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头晕心悸，或痰多，舌淡胖，舌下脉络淤阻，苔白腻，脉弦滑无力；上热下寒证:心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下脉络瘀阻，脉弦滑；阴虚火旺证

3、：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤少苔，脉虚弦数；气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力；阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多浑浊如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑，畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，纳食不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌体淡胖，苔白而干，脉沉细无力。（2）兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质黯，有瘀斑，舌下脉络

4、青紫迂曲，苔薄白脉弦或沉而涩；痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻而加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑；湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑；浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。二、治疗方案一、辩证选择中药汤剂口服肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等；胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泄心汤加减:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等；脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤：半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙甘草；上热下寒证：清上温下。

5、乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等；阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地、藕汁等；气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减：人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉等；阴阳两虚证:阴阳双补。金匮肾气丸。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。（2）兼证瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等；痰证:行气化痰。二陈汤加减：偏痰热黄连温胆汤加

6、减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等；湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等；浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲。生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。二、中成药治疗1主证 肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒；胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊； 上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸；阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金堂宁胶囊（片）、津力达颗粒；气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、降糖甲片、渴乐宁胶囊、参芪降糖胶囊（颗粒）、芪药消渴

7、胶囊、芪蛭降糖片（胶囊）、降糖丸；阴阳两虚证:阴阳双补。金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。2兼证瘀证：活血化瘀。可选用可乐欣胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊（片）；湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术散（颗粒）；痰证：燥湿化痰。可选用二陈丸；浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。三、辨证选择中药注射液如丹参注射液、舒血宁注射液、黄芪注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。四、基础治疗1.降糖治疗：根据中国2型消渴诊疗指南选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。有适应症者，进行胰岛移植和/或干细胞治疗，以及臭氧治疗；2.并发症治疗：根据中国2型消渴诊疗指南选择治

8、疗方案。配合非药物疗法，如安诺治疗仪，气压循环驱动治疗、激光治疗、臭氧治疗等。五、中药外用1.中药泡脚：下肢麻木和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡脚。可选用腿浴治疗器和足疗仪；2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷；3.中药离子导入：可根据具体情况，选择中药器械，辩证使用中药离子导入。克配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。六、非药物疗法1.膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中药食物性味理论，进行药膳饮食治疗。单纯饮食控制者，可配合使用消渴治疗仪；2.运动治疗；运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的体力活动包括每天至少3

9、0分钟等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、划船、骑自行车等。可配合使用消渴治疗仪；3.针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等；阴虚火旺证：鱼际（LU10）、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（ExHV12）、金津（ExHV13）、承浆（RN24）；气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）；阴阳两虚证：太溪（K13）、太冲(LR3)、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST

10、36）、关元（RN4）。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码径络导平治疗仪。4.气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等；5.其他疗法：根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗消渴合并的骨质疏松症，三步推拿技术治疗消渴合并的难治性失眠，结肠透析机治疗消渴肾病肾功能不全等，可配合使用消渴治疗仪。（七）本院中医特色治疗消渴伴有痹证者给予步长通脉降糖胶囊 1.2g 3次/日，丹红注射液20-40ml，静滴 1/日。痹证是消渴病中最常见的并发症之一，是气阴两虚、气滞血瘀、脉络瘀阻之证，阴虚则血少，血少则肌肤失荣不仁，症见皮肤干燥脱屑，发麻、发痒、发凉，

11、气虚则推动无力，血行不畅，气滞血瘀，脉络瘀阻，“不通则痛”。丹红注射液由丹参、红花经过科学加工而成，具有活血化瘀，通脉舒络，宣痹止痛之功效。步长通脉降糖胶囊由太子参.丹参.黄连.黄芪.绞股蓝.山药.苍术.玄参.水蛭.冬葵果.葛根等药物组成。具有养阴清热.清热活血的功效。用于气阴两虚.脉络淤阻所致的消渴病（消渴）。二方配合，能有效改善病损部位血液循环，提高组织供血、供氧能力。加快局部受损血管、神经的修复。对肢体麻木，下肢冰冷严重者，给予中药外洗方配合使用功 效：温阳活血。方药组成：桂枝20g，川乌（10g，草乌（10g，干姜10g，红花10g，乳香10g，没药10g。牛膝15g，木瓜10g,鸡血

12、藤25g消渴伴有肠痹者配合隔姜灸治疗，取穴：中脘，神阙 ，内关 日二次，每穴15分钟，以加强温经通络之效。八、护理1.消渴病教育：教育内容非常广泛，贯穿于消渴病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法和实施，了解口服降糖药与胰岛素的合理使用及调节，急性并发症临 床表现、预防、处理、慢性的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性及必要性等；2.饮食护理：原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和；食应有节：一日三餐应做到定时定量

13、，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%，午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量12份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。3.运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心

14、率计算：男性最高心率205年龄/2；女性最高心率220年龄/2。最适应运动心率范围，心率应控制在最高心率的60%85%。运动必须个体化，尤其老年或有效严重并发症者，量力而行；4.心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，是脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病；5.药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。三、难点分析消渴病（2型消渴）已成为全世界许多国家的常见病、多发病，其死亡率已居肿瘤、心血管病之后的第三位

15、。其发病病因复杂，早在灵枢.五变篇说：“五脏皆柔弱者，善变消瘅”，指出了五脏虚弱是发生消渴病的重要因素；素问.奇病论篇说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。从古文献可以看出消渴发病病因复杂，既有先天五脏柔弱的基础，又与后天饮食不节有关。1.消渴病发病隐匿，早期症状不明显，对预防和早期诊断带来困难；2.虽然中医药治疗可以改善消渴病患者的症状，但血糖指标下降不理想，有待进一步研发更为有效的降糖中成药；3.消渴病属于慢性病，长期服用中药汤剂难以坚持，依从性差，给临床治疗带来难处；4.消渴病中后期，久病入络，阴阳俱虚，兼夹证复杂，其证型的复杂

16、、多变性给临床辨证治疗带来困难。 四、解决思路1.开展消渴病健康大课堂，对消渴高危人群进行早期筛查、干预，及早发现及控制病情，减少或延缓并发症的出现；2.进一步探求更为有效的降糖中成药，通过多途径、多系统、多靶点实现对消渴的治疗；3.进一步改善中药剂型，增加患者对治疗的依从性；4.进一步夯实我们的中医理论和技术，提高我们的临床辨证水平，通过实践进一步优化诊疗方案。五、疗效评价一、评价标准消渴疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证侯疗效判定标准。1.疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少70：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及2

17、小时血糖值下降超过治疗前的40，糖化血红蛋白值下降至6.2以下，或下降超过治疗前的30。有效：中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少30：空腹血糖及餐后2小时血糖下降过治疗前的20，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10，但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证侯积分减少不足30：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的3

18、0%。有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹血糖，餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3.中药证侯疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）疗前积分疗后积分÷疗前积分 ×100%。二、评价方法1采用证型的半定量量表对单项

19、症状疗效评价方法消失：疗前患的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状为减轻或加重，积分未降低。2.代谢控制目标评价方法按1999年亚洲西太平地区2型消渴政策组控制目标评价（表1）。表1 1999年亚洲西太平地区2型消渴政策组控制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.66.17.07.0非空腹4.48.010.010.0HbAlc(%)6.56.57.5>7.5血压（mmHg）<130/80>130/80<140/90140/90BMI(kg/m²)男性252727女性242626TC(mmol/L)4.54.

20、56.0HDL-C(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.51.52.22.2LDL(mmol/L)2.62.63.33.3附件1消渴中医症状积分方法（参考方案）症状0分轻度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力无劳则即乏劳则即乏不动亦乏气短无活动后气短稍动即气短不动即气短倦怠无精神不振精神疲倦，勉强坚持日常工作精神萎疲不振，不能坚持日常工作自汗无皮肤微潮皮肤潮湿汗出少气懒言无不喜多言懒于言语不欲言语面色不华无淡白淡白无华苍白或萎黄心悸无偶尔发生时有发生经常发生失眠无睡眠易醒或睡而不安，晨醒过早，不影响工作每日睡眠小于4小时，但可坚持工作彻夜不眠，难以坚持正常工作肢体麻木

21、无偶尔发生经常发生，可以缓解经常发生，不易缓解月经不调无可月经延期，量少，色淡月经延期，量少，色淡经常发生，不易缓解腰膝酸软无腰膝酸软，时而作痛腰膝酸软，须常变换体位腰痛如折，持续不已，需服药可缓解无心烦热无手足心发热手足欲露衣被外手足欲握冷物则舒口干咽燥无轻微口干咽燥口干咽燥，饮水可缓解口干咽燥，欲饮水，饮而不解头晕无偶有头晕经常发生头晕不止，持续发生耳鸣无偶尔发生经常发生经常发生，不能缓解耳聋无听力轻度减退听力中度减退听力重度减退炒热盗汗无偶尔头部潮热汗出胸背潮热潮湿，反复出现周身潮热，汗出如水洗，经常出现骨蒸发热无骨蒸偶尔出现骨蒸发热反复出现骨蒸发热明显，经常出现形体消瘦无形体轻度消瘦形

22、体中度消瘦形体极度消瘦失眠无每日睡眠不足45小时每日睡眠不足二到三小时，入睡困难。彻夜难眠健忘无偶尔健忘近事遗忘远事遗忘齿松发脱无牙齿松动，少量脱发牙齿少数脱落，大量脱发牙齿多数脱落，头发稀少遗精无遗精每周一到二次每周遗精三到四次每周遗精一次以上早泄无短时好泄一般即泄未触即泄畏寒肢冷无手足有时怕冷，不影响衣着，遇凤出现经常四肢怕冷，次一般人明显，夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节性欲减退无眼脸、足踝轻度浮肿颜面、下肢明显浮肿颜面、下肢浮肿严重，或有胸腹水夜尿频多夜尿2次夜尿三到四次夜尿5次以上下肢浮肿午后下肢稍肿，肿势隐约可见双下肢浮肿，按之有陷双下肢浮肿，按之深陷刺痛、痛有定处，拒按无

23、偶尔发生，半小时内可自行缓解每天疼痛时间少于3小时，按之痛甚，服一般药可缓解持续疼痛，疼痛难禁，拒按，需服止痛药才可缓解皮下瘀斑无全身2处一下瘀斑，因碰撞而起全身3处以上瘀斑全身3处以上瘀斑青紫，自行发生肌肤甲错无手足皮肤粗糙不起鳞屑手足皮肤粗糙起鳞屑全身多处皮肤粗糙，鳞屑脱落脘痞无略感胸闷，脘腹偶有不舒心胸满闷，脘腹时有痞满心胸痞闷，脘腹持续痞塞不通纳呆无饮食稍减，偶有思心饮食明显减少，时有恶心，偶有呕吐近于不能进食，时时恶心，时有呕吐肥胖无形体丰满，超重10%形体较胖，超重1020%形体肥胖超重高于20%头胀肢沉无头略胀，肢体略沉重头胀，肢体沉重明显头胀,，肢体沉重不欲举神识昏蒙无精神萎靡

24、，反应迟钝，表情淡漠，或见烦躁精神恍隐，神识迷蒙，呆钝无知，或烦躁不安昏不知人，或躁扰不宁，谵语妄言皮肤瘙痒无皮肤偶有局限性瘙痒皮肤时有不同部位瘙痒皮肤时有多部位瘙痒，难以难受肢体抽搐无偶有肢体局部抽动时有肢体局部抽动时有全身多部位瘙痒，难以忍受便秘无大便不畅，每日一次便秘，大便23日一次便秘，大便数日一次尿少无尿量较少尿明显量少尿量极少或无尿消渴的入院指南本指南用于确定由于与消渴的相关原因需要住院治疗的患者。下列情况下，适宜住院治疗。1.威胁生命的急性代谢并发症；2.新诊断的儿童和青少年消渴；3.长期代谢控制不良，需要严密监测，确定其原因，并对治疗进行调整；4.因消渴的严重慢性并发症需要强化

25、治疗，或与消渴无关但影响消渴控制或与消渴伴随存在的其他严重情况；5.妊娠期间未控制或新发现的需要胰岛素治疗的消渴患者；6.需用胰岛素泵治疗或其他胰岛素强化治疗方案者；7.调整既定的胰岛素治疗方案或使用磺脲类药物本身非入院治疗的指征。任何指南都无法代替临床判断，在应用指南时必须考虑每位患者总的临床情况和社会心理状态。因此，可能存在这种情况，尽管患者的临床情况不符合指南，但入院治疗却是最恰当的。例如，由于家庭经济状况不能支付入院费用的新诊断1型消渴患者。消渴的急性代谢并发症发生下列情况，应当入院：消渴酮症酸中毒血浆葡萄糖250mg/dL13.9mmol/L伴有（1）动脉血pH7.30且血清CO2水

26、平15mEq/L（2）中等程度的酮尿症和/或酮血症高糖高渗状态高血糖患者发生神经精神障碍和血浆渗透的升高。它通常既有严重的高血糖（如血浆葡萄糖600mg/dL33.3mmol/L ）又有血浆渗透压的显著升高（如，320mOsm/kg,320mmol/kgL）。伴有神经精神症状的低血糖症（1)血糖50mg/Dl(<2.8mmol/L)，对低血糖的治疗未使神志迅速恢复者；（2）已证实或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行为异常，如定向力障碍，共济失调，运动协调性不稳定和言语困难；（3）低血糖已获治疗，但不能保证治疗后的12小时内一直有成年人陪护；（4）磺脲类药物导致的低血糖症。未控制的消渴已确诊

27、的消渴，如果代谢控制差，有必要明确其原因，开始正确的治疗，这类患者应入院。指南应具备至少一种以下情况：高血糖伴血容量不足与代谢恶化有关的持续难治的高血糖反复发生的空腹高血糖（>300mg/Dl16.7mmol/L），门诊治疗困难或A1C水平大于正常高限的100%。尽管给予了干预仍反复发生的严重低血糖（即50mg/dL2.8mmol/L 以血糖经常波动于低血糖（50mg/dL2.8mmol/L 和空腹高血糖300mg/dL16.7mmol/L 之间为表现的代谢不稳定。反复发生无感染或外伤等诱因的消渴酮症酸中毒。由于严重心理社会问题而致代谢控制而门诊治疗难以解决，导致患者频繁缺课或误工。由于

28、消渴的并发症或其他急性病而入院慢性心血管、神经、肾脏和其他的消渴并发症可能进展到需要入院治疗的阶段。在这种情况中，并发症的严重程度是决定是否需要住院治疗的主要指针（如治疗中末期消渴肾病）。但是，在运用这类指南时，必须考虑到存在消渴之一事实：否则可能使得部分需要入院治疗的患者被作为门诊病人来处理。在其他病况（如感染）和治疗（如手术、化疗）是存在相似的问题。其中：（1)消渴是一个参与因素；（2）迅速开始对消渴的有效控制可以改善结局（如妊娠）；（3）主要的医疗问题或治疗干预（如使用大剂量糖皮质激素）可能导致消渴控制的恶化；（4）存在消渴的视网膜、肾脏、神经或心血管并发症的急性发作。胸痹诊疗方案一、诊

29、断：中医诊断：胸痹西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛二、诊断依据：（一）中医诊断依据：（中医内科学第六版教材）1左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现； 2突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解；3多见于中年以上，常因情志波动，气侯变

30、化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者；4心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。（二）西医诊断依据（内科学第六版）1临床表现：（1）症状：部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部；性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解；诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克

31、等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关；持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在35分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。1实验室及其它检查（1）心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。（

32、2）心电图：静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律失常；心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；心电图负符试验；心电图连续监测；（3）放射性核素检查；（4）冠状动脉造影；（5）超声心动图；（6）冠状动脉内超声显像；（7）血管镜。三、治疗方案：（一）中医辨证论治： 1寒凝心脉：症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。 治法：祛寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤

33、和枳实薤白桂枝汤加减当归、 桂枝、 白芍、细辛、 炙甘草、 小通草、 大枣、 枳实、 薤白、 瓜蒌。加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。中成药：速效救心丸，麝香保心丸。2气滞心胸：症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉方药：柴胡疏肝散加味陈皮、 柴胡、 川芎、 香附、 枳壳、 白芍、 炙甘草。加减：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气，兼阴虚可加佛手、香橼、金铃子等。静脉用药：舒血宁注射液。

34、中成药：银杏叶分散片。3痰浊闭阻：症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐谈涎，苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹方药：栝萎薤白半夏汤加味全瓜蒌、薤白、 半夏、 厚朴、 枳实、 桂枝、茯苓 、 炙甘草、 、干姜、 细辛。加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄。4心血瘀阻：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、 代、

35、促。治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减桃仁、 红花、 当归、 地黄、 川芎、 赤芍、 川牛膝、 柴胡、 枳壳、 炙甘草、 桔梗。加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子（先煎1小时），气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。静脉用药：丹红注射液。中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。难点分析：此类证候在老年冠心病患者中较为常见，老年患者久病耗伤气阴，久病入络，故多兼有血瘀之证候，临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。

36、5心阴亏损：症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，颜面朝热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数结代。治法：滋阴清热，活血养心方药：天王补心丹酸枣仁、 柏子仁、当归、天冬、麦冬、 地黄、党参、五味子、 玄参、茯苓、远志、丹参、 桔梗。加减：阴虚阳胜者加珍珠母、石决明，兼气滞者加金铃子、延胡索。 静脉用药：参麦注射液，生脉注射液。中成药：天王补心片6心阳不振：症状：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒面色白光白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉细沉迟治法：补益阳气，温振心阳方药：参附汤合桂枝甘草汤人参、附片（先煎1小时）、桂枝、炙甘草。加减：心肾阳虚，可合肾气丸，

37、水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳欲脱用四逆加人参汤，阳虚寒凝心脉加鹿茸片、川椒、高良姜、细辛；兼气滞血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、红花。静脉用药：参附注射液难点分析：此类证候常见于冠心病后期合并有心功能不全，在辨证论治时应以补益阳气，利水消肿为法，必要时中西医结合治疗，加用利尿剂、ACEI制剂、醛固酮拮抗剂、地高辛等药物。（二）其它治疗临证中在辨证论治的基础上，结合穴位贴敷常可收到满意疗效。1.敷贴药物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、红花、乳香、没药、附子、白藓皮、地肤子各1份；2操作方法: 上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量加入冰片，用生姜汁和清醋调成稠糊状，每取蚕豆大药糊，置于lcm

38、5;15cm敷料中间敷贴穴上。每次敷贴4- 6小时，每日1次，至疼痛缓解改为每周1- 2次，连续贴敷1个月为一疗程；3取穴：3.1主穴：膻中、心俞、至阳、内关；3.2辨证取穴；气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元； 气虚血瘀: 气海、足三里；痰瘀互结:中脘、丰隆；心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元；心血瘀阻：膈俞、通里。4配合选用丹红注射液、谷红注射液、参芎注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参附注射液、脉络宁注射液、舒血宁注射液静滴；5发作时可予以硝酸甘油制剂；缓解期间可以硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、冠状动脉扩张剂；6外科手术治疗。四、我院特色治疗：1

39、.给予步长脑心通胶囊1.6g 3次/日。步长脑心通2号胶囊0.99g 3次/日.步长丹红注射液2040ml 静滴 1次/日。三药合用具有软化血管，缓解动脉硬化，改善供血不足的作用。步长脑心通由黄芪.丹参.川芎.地龙.水蛭等16味中药组成。步长脑心通2号由人参.全蝎.蜈蚣等组成。两药合用具有益气活血.通络解痉.化瘀止痛等作用，从而有效的软化血管，解除血管痉挛，改善血液粘稠聚集，改善血管内皮功能等作用。 兼有快速心律失常者，加用稳心颗粒（无糖型）5g 3次/日.或稳心颗粒(有糖型)9g 3次/日。稳心颗粒由三七.琥珀，黄精，甘松.党参等五味中药组成。具有益气养阴，定悸复脉.活血化瘀等功效。其主要成

40、分的甘松内含缬草酮能与离子通道中的特异蛋白结合，抑制钠离子内流，促进钾离子外流，降低心肌细胞的自律性。能延长心室肌，心房肌传到系统的动作电位时程。从而更好的治疗心律失常。五、中医难点分析1.胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症；2.老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能；3.老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多，不寐，均可导致胸痹心痛复发； 4.对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点；5.中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效；6.胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗

41、效不确定，故尚需配合西药方可治愈疾病。五、中医优化方案1.根据病情需要应用西药或介入治疗；2.老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据；3治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整；4. 对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身疼痛等副作用）作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴舒血宁注射液或（和）注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意：血常规中血小板减少者禁用活血类药物。对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点，研制分别适合四季服用

42、的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便进行疗效评价；5. 进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择；6. 胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液（伴有汗出不止者尤可选用）或参麦注射液。注意：舌苔厚腻或痰多者禁用。四、疗效评定标准（1997年中西医结合治疗冠心病及心绞痛及心律失常座谈会冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准）（一）心绞痛疗效标准：1显效：治疗后心绞痛症状分级降低两级。原为轻、中、较重者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油；2有效：治疗后心绞痛症状分级降低一级，硝酸甘油用一半，

43、原为轻度者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油；3无效：症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有减少，但未达到有效程度者。（二）心电图疗效标准：1显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；2有效：ST段的减低，治疗后回升0.05mv，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅25%以上者，或房内或室内，传导阻滞改善者；3无效：心电图基本上与治疗前相同。（三）症状疗效标准：1显效：原有症状完全消失；2有效：原有症状明显减轻；3无效：原有症状无明显好转；（四）总疗效评定：1显效：3项均为显效或两项显效1项有效；21项显效，其它两项有效或有效无效各1项，或2项显效1项无效，或3项均有效；3无效：未达到显效

44、和有效标准。眩晕诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分（2008年），及实用中医内科学（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒；（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等；（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2西医诊断标准：参照眩晕（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发；（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺

45、血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等；（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等；（4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRI或MRA检查；（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准 0级:无眩晕发作或发作已停止；级:眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响；级:发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复；级:发作过后大部分日

46、常生活能自理；级:过后大部分日常生活不能自理；级:发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。轻度：0、级；中度：、级；重度：、级。（二）证候诊断 1风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲呕、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑；2阴虚阳亢证：头晕目涩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或弦细；3肝火上炎证：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数；4痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，

47、脉滑或涩；5.气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱；6肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1风痰上扰证治法：祛风化痰，健脾和胃。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大枣。2阴虚阳亢证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、元参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。3肝火上炎证治法：平肝潜阳，清火熄风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩

48、藤、石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。4痰瘀阻窍证治法：活血化痰，通络开窍。推荐方药：涤痰汤合通窍活血汤加减。胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、竹茹、麝香（冲服，或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川芎、红花、牛膝、葱白、生姜、大枣。5气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃。推荐方药：八珍汤加减。人参（或党参）、黄芪、当归、炒白术、茯苓、川芎、熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、炙甘草。6肾精不足证治法：补肾填精，充养脑髓。推荐方药：河车大造丸加减。紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、怀牛膝、天冬、生地、麦冬、党参、茯苓。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液可选用步长丹红注射液、

49、天麻素注射液、葛根素注射液、黄芪注射液、丹参注射液、灯盏细辛注射液、三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）等。（三）针刺治疗体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。耳穴：肾区、脑干、神门。辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。（四）本院特色治疗：1. 眩晕病本属于医学中的顽疾，我院采用步长“药气针”诊疗技术（步长中风健脑帽加针刺治疗方法），达到满意的临床治疗效果。步长中风健脑帽使用简便，将药帽带在头部，药芯对准百会穴；夜间可枕于头下，昼夜使用，并根据患者症状分型辩证取穴，采取相应的补泻手法针刺

50、治疗，日一至两次。人体十二经络，三百六十五络的气血皆聚于头部，而且五脏精华之血，六腑清阳之气，亦皆注于头部。百会穴又名三阳五会，是督脉的要穴，督脉统一身之阳，其脉上终于脑，下连足太阳膀胱经，故百会穴有醒脑开窍之功。药帽接触头部，药物通过渗透方式入百会穴等头部穴位，全身经络气血运行通畅，因此中风健脑帽有疏通经络、活血祛瘀的作用，配合针刺治疗用针气将药气引入归经直达病所，对于眩晕有预防与治疗双重功效。注：“药气针”疗法中的“药气”就是依据中药的四气( 寒 、热、湿、温、凉)，五味（辛、甘、酸、苦、咸）；以及归经（药物进入身体内进入不同的经络脏腑）和升降浮沉（轻者善上行治上部之病，重者下沉善治下部疾

51、病）之不同，严格筛选上百味不同性味、归经的植物药材，服用后能迅速沿不同的经脉，到达病变部位，使病变部位血药浓度最高，达到快速、有效的治疗目的。“针气”是在治疗过程中，医生根据不同患者疾病的脏腑与经络不同，身体阴阳寒热之异，选取最为敏感的特定穴位，采取不同的针刺手法使患者感受到强有力的针气，达到调和阴阳，运行气血，扶正祛邪的目的。 2.并配合给予本院制剂步长健脑丹胶囊、步长脑心通胶囊1.2g 3次/日、步长丹红注射液20-40ml，静滴，1次/日。以加强益气养血，活血化瘀，醒脑安神之效。（五）其他疗法1根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。2可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、

52、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪等。（六）护理1静卧，预防跌伤。2避免忧郁、焦虑等不良情绪等。三、疗效评价（一）评价标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的中药新药临床研究指导原则（第一辑）中规定的疗效标准。并制定相应的疗效指数标准。痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数90%；显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数70%，同时90%；有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数30%，同时70%；无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数30%

53、。（二）评价方法主要从以下三个方面的变化进行评价：主证：头晕目眩；伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；发作频率。同时结合经颅多普勒（TCD）等检查结果综合评价。疗效指数：（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%中医眩晕程度分级评分表症状分级量化标准头晕目眩0分：无头晕目眩； 2分：尚可忍受，闭目即止；4分：视物旋转，如坐舟船；6分：眩晕欲仆，不能站立。恶心、呕吐0分：无恶心、呕吐； 1分：轻度恶心、呕吐，但不影响日常生活及进食； 2分：影响日常生活及进食； 3分：频繁严重恶心呕吐，需卧床休息。耳鸣耳聋0分：无耳鸣耳聋；1分：偶尔出现；2分：频繁出现，轻

54、度听力下降；3分：持续出现，影响工作和睡眠，明显听力障碍。倦怠乏力0分：无倦怠乏力；1分：乏力，偶有倦怠；2分：时有嗜卧，乏力倦怠；3分：整日困卧，对外界事物兴趣下降，坐时即可入睡。汗出异常0分：无汗出；1分：皮肤微潮，稍动更甚；2分：皮肤潮湿，动则汗出；3分：稍动汗出，如水流漓。发作频率0分：无发作；1分：偶尔出现；2分：经常出现；3分：持续存在。四、难点分析1.眩晕的治法不同医师既往掌握的方法技巧也各不同疗效差异也较为明显。对于病情形似的患者不同的医师采取不同的治疗方法。在疗效不统一的同时引起患者对治疗医师的信任度下降；2.药物治疗同样存在不同意识对药物选择不同导致临床效果的差异；3.部分患者在急性期通过单纯应用综合中医保守治疗症状改善不明显甚至无效严重影响生活质量；4.部分患者综合治疗效果改善有限住院周期长治疗方法及方式上相对不够丰富是其中的一个原因；5. 部分高龄的眩晕患者有高血压病病史。顾用药治疗哮病难以控制。应用综合治疗效果亦不显著。五、解决措施1.综合治疗的统一性尽快落实，以继承为基础，以