修改重症病人监测指标的观察与分析

1、重症病人监测指标的重症病人监测指标的观察和分析观察和分析与分析与分析 概述重症监测单元（intensive care unite，ICU）是专门收治危重病人并给予精心检测和精心治疗的单位。重症检测是集中各有关专业的知识和技术，运用各种先进的医疗监测和抢救治疗设备，对重症病人的生理功能进行严密监测和及时有效治疗，以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。ICU现已发展为具有对重症病人进行监测、论断、治疗和对生理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力。ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。ICU必须分工明确，组织有序ICU的工作内容ICU的主要工作内容是对

2、重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确论断；及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行支持治疗以便争取时间治疗原发病；经适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。学习内容循环功能监测循环功能监测 呼吸功能监测呼吸功能监测肾功能监测肾功能监测中枢神经功能监测中枢神经功能监测动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测 24315循环功能监测（一）一）心电图监测（心电图监测（ECGECG） （二）血流动力学监测（二）血流动力学监测心电图监测（ECG）1 1临床监

3、测指标临床监测指标心律、心率、心音和杂音的变化；心律、心率、心音和杂音的变化；呼吸困难和紫绀程度，有无气促、气急、胸痛、咯血等症呼吸困难和紫绀程度，有无气促、气急、胸痛、咯血等症状。状。2 2心电图监测仪的种类心电图监测仪的种类心电监护系统心电监护系统 动态（动态（HolterHolter）心电图监测仪）心电图监测仪 遥控心电图监测仪遥控心电图监测仪 心电图监测（ECG） 3 3心电图监测的方法心电图监测的方法 4 4心电图监测的临床意义心电图监测的临床意义 (1)(1)及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常 (2)(2)诊断心肌缺血或心肌梗塞诊断心肌缺血或心肌梗塞 (3)(3)监测电解

4、质改变监测电解质改变 (4)(4)观察起搏器的功能观察起搏器的功能1 1心率监测心率监测2 2血压监测血压监测3 3中心静脉压监测（中心静脉压监测（CVPCVP）4. 4. 漂浮导管应用漂浮导管应用血流动力学监测 1 1）对心排血量的影响）对心排血量的影响 A. 在一定范围内，HR增加，CO增加,CO=SVHR B. 心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 C.心率过慢50次/分，CO减少 D.进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏1. 1. 心率监测心率监测（1 1）正常值：）正常值：60100次/分（2 2）监测意义）监测意义血流动力学监测2).根据心率求算

5、休克指数休克指数=HR/SBp休克指数脉搏收缩压（mmHg） 正常值0.54 休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压80时，提示失血量1500ml单侧股骨非开放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml血流动力学监测血流动力学监测3).3).估计心肌耗氧估计心肌耗氧RppRppSBpSBpHRHR。 正常值：正常值：12000120001200012000提示心肌氧耗增加提示心肌氧耗

6、增加2. 血压监测（1 1）动脉血压的正常值）动脉血压的正常值 在安静状态下，正常成人的血压范围在在安静状态下，正常成人的血压范围在12.012.018.6/8.018.6/8.012.0kPa(9012.0kPa(90140/60140/6090mmHg),90mmHg),脉压差为脉压差为4.04.05.3kPa(305.3kPa(3040mmHg)40mmHg)。血流动力学监测 （2 2）影响血压的因素）影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度血流动力学监测（4）血压监测分为：）血压监测分为：无创血压监测无创血压监测 有助于了解循环状况和血流动力学有助于了解循环状

7、况和血流动力学状况。优点：无创伤、重复性好、操作简单、省时状况。优点：无创伤、重复性好、操作简单、省时省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压省力。缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压及每一个心动周期血压；不能够显示动脉波形；测及每一个心动周期血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面因素影响（低温、外周血管收缩、量结果受多方面因素影响（低温、外周血管收缩、血容量不足等血容量不足等);袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等。麻木等。有创血压监测有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 血流动力学监测动 脉 压 监 测有创、直接测压法有创、直接

8、测压法有创、直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置有创、直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内，连接压力换能器，在显示屏上连续于外周动脉内，连接压力换能器，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动脉内压力的方法。显示动脉压力波形和动脉内压力的方法。AllensAllens试验阳性者禁止该侧挠动脉穿刺，穿刺部试验阳性者禁止该侧挠动脉穿刺，穿刺部位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。位皮肤感染及严重凝血功能异常病人禁忌动脉置管。附： AIIen试验 AIIen试验试验动 脉 压 监 测换能器换能器当换能器内的树脂膜的形状发生改变时可产生微小的电当换能器内的树脂膜的形状发生改变时可产生

9、微小的电流，通过放大频率效应，即可得出压力波形和数值。流，通过放大频率效应，即可得出压力波形和数值。当监测系统中的套管针、三通、延长管的固有频率接近当监测系统中的套管针、三通、延长管的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就会出现共振，导致动脉分支部位的频率时，监测系统就会出现共振，导致监测值的放大。监测值的放大。应使用直径为应使用直径为1.5-3mm1.5-3mm、尽可能短（尽可能短（1.2m1.2m）的延长管）的延长管, ,应排除所有气泡应排除所有气泡, ,并使用较硬的并使用较硬的导管导管. .3. 中心静脉压监测（CVP） 中心静脉压（中心静脉压（CVP)CVP)代表右心房或上下代表

10、右心房或上下 腔静脉近右心房处的压力。腔静脉近右心房处的压力。置管途径：置管途径：锁骨下静脉（锁骨下静脉（subclaviansubclavian v v）颈内、颈外静（颈内、颈外静（interalinteral/ /exteralexteral v v）贵要静脉（贵要静脉（basilicbasilic v v） 股静脉（股静脉（femoral vfemoral v）血流动力学监测3. 3. 中心静脉压监测（中心静脉压监测（CVPCVP）（1 1）正常值：）正常值：CVP=5-12cmH2O （2 2）临床意义）临床意义 CVP1520cmH2O示右心功能不全血流动力学监测3. 3. 中心静脉

11、压监测（中心静脉压监测（CVPCVP）（3 3）适应证）适应证 各类大中手术各类大中手术各型休克各型休克脱水、失血或血容量不足脱水、失血或血容量不足心力衰竭心力衰竭大量静脉输血、输液大量静脉输血、输液血流动力学监测血流动力学监测中 心 静 脉 压 监 测测定方法：测定方法：1 1、通常是经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入导管，约、通常是经右颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入导管，约8-12cm.8-12cm.2 2 、经肘静脉或股静脉置管时，置入的导管须足够长，、经肘静脉或股静脉置管时，置入的导管须足够长，保证导管的尖端到达胸腔。保证导管的尖端到达胸腔。3 3、导管外侧端可与换能器连接在监护仪上，连续

12、显示、导管外侧端可与换能器连接在监护仪上，连续显示CVPCVP，压力以，压力以mmHgmmHg表示。测压时，体表零点位置通常是表示。测压时，体表零点位置通常是第四肋间腋中线。第四肋间腋中线。4 4、导管的位置、是否校零、胸膜腔内压、腹内压（经股、导管的位置、是否校零、胸膜腔内压、腹内压（经股静脉置管时）及测压系统的通畅度是影响静脉置管时）及测压系统的通畅度是影响CVPCVP测定的主测定的主要因素。要因素。中 心 静 脉 压 监 测影响影响CVPCVP测定值的因素：测定值的因素：导管位置导管位置零点零点胸内压胸内压测压系统测压系统血容量、心血管的顺应性、心肌收缩力等血容量、心血管的顺应性、心肌收

13、缩力等 这些因素在正常时也许并不重要，但在病理状态这些因素在正常时也许并不重要，但在病理状态下可能会变得非常突出，足以影响对容量的正确判断。下可能会变得非常突出，足以影响对容量的正确判断。在这种情况下，用在这种情况下，用CVPCVP判断容量是不可靠的，其作用判断容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。中 心 静 脉 压 监 测临床意义临床意义CVPCVP主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、主要反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影响；静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压等因素影

14、响；MAPMAP和和CVPCVP的差决定回心血量，压力差越大，回心血量的差决定回心血量，压力差越大，回心血量越多；越多；CVPCVP并不能反映左心室的功能。正常值：并不能反映左心室的功能。正常值：512cmh2O512cmh2O。CVPCVP与动脉压不同，不应过分强调正常值。与动脉压不同，不应过分强调正常值。 中 心 静 脉 压 监 测临床意义临床意义CVPCVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反映，比单次的连续动态变化，特别是对快速补液的反映，比单次的测定值更有指导意义；的测定值更有指导意义；CVPCVP和和COCO之间的关系可以描绘成心功能曲线，在一定的限之间的关系可以描绘成心功能曲线，

15、在一定的限度内，度内，COCO随随CVPCVP升高而增加，超过一定的限度，就会导致升高而增加，超过一定的限度，就会导致COCO不变或下降；不变或下降；监测监测CVPCVP的目的是保证适当的回心血量以维持满意的的目的是保证适当的回心血量以维持满意的COCO。4.4.漂浮导管应用漂浮导管应用（）（）Swan-Swan-GanzGanz漂浮导管结构漂浮导管结构1：远端孔腔（肺动脉）；1A：导管远端孔；2：近端孔腔（右心房）；2A：导管近端孔；3：球囊注气管腔；3A：导管球囊；4：热稀释连接线；4A：热敏电阻片。血流动力学监测（2 2）漂浮导管监测的临床意义）漂浮导管监测的临床意义 估计左、右心室功能

16、； 区别心源性和非心源性呼吸困难 指导治疗 选择最佳的PEEP通过压力波形分析 血流动力学监测（）漂浮导管应用监测常见并发症（）漂浮导管应用监测常见并发症心律失常；气囊破裂；血栓形成和栓塞；肺栓塞；肺出血和肺动脉破裂；感染。 血流动力学监测呼吸功能监测（一）呼吸功能监护（一）呼吸功能监护 （二）肺功能的监测（二）肺功能的监测 （三）机械通气患者的呼吸监测指标（三）机械通气患者的呼吸监测指标呼吸功能监测（1）呼吸运动方式、呼吸深度、频率和节律；（2）肺部呼吸音的变化：呼吸音强弱、有无肺部啰等；（3）咳嗽、咳痰情况：痰量和痰液的性质、有无咯血；（4）肺部叩诊音的变化；（5）心率、血压、和意识状态；

17、（6）有无缺氧、发绀、面色潮红、三凹征等症状；（7）有无反常呼吸运动、胸廓是否对称等。呼吸功能监护呼吸功能监护 呼吸功能监测（1 1）潮气量（）潮气量（VTVT） （2 2）肺活量（）肺活量（VCVC） （3 3）每分钟通气量（）每分钟通气量（VEVE） （4 4）每分钟肺泡通气量（）每分钟肺泡通气量（VAVA） （5 5）功能残气量（）功能残气量（FRCFRC） （6 6）生理无效腔（）生理无效腔（VDVD） （7 7）通气）通气/ /血流比值（血流比值（V/QV/Q）肺功能的监测肺功能的监测呼吸功能监测（1）呼吸频率、潮气量、每分通气量。（2）呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。（

18、3）呼出气：二氧化碳。（4）血流动力学指标：回心血量、心排血量等。机械通气患者的呼吸监测指标机械通气患者的呼吸监测指标肾功能监测（一）尿量（一）尿量（二）肾浓缩稀释功能（二）肾浓缩稀释功能 （三）血尿素氮（三）血尿素氮（BUNBUN） （四）血肌酐（四）血肌酐（五）尿（五）尿/ /血渗透压比值血渗透压比值 肾功能监测 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。尿量变化是肾功能改变的最直接的指标。 当尿量30ml/h时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量 400ml, 称为少尿，表示有一定程度肾功能损害。当24小时尿量 100ml, 称为尿闭，是肾功能衰竭的基础诊断依据。尿量尿

19、量肾功能监测 用于监测肾小管的排泌、重吸收功能。用于监测肾小管的排泌、重吸收功能。（）正常值（）正常值正常昼尿量与夜间尿量之比34：1；夜间12小时尿量应750ml；最高的一次尿比重1.020；最高尿比重与最低比重之差 0.009。肾浓缩稀释功能肾浓缩稀释功能肾功能监测（2 2）临床意义）临床意义 夜尿尿量750ml常为肾功能受损的早期表现。昼间各份尿量接近，最高尿比重1.018，则表示肾浓缩功能不全。 当肾脏功能损害严重时，尿比重可固定在1.010左右（等张尿），见于慢性肾炎、高血压病、 肾动脉硬化等的晚期。肾浓缩稀释功能肾浓缩稀释功能肾功能监测（1）正常值：正常值：2.96.4mmol/L

20、。（2）临床意义临床意义 血中尿素氮含量增高常见于：肾脏本身的疾病 肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时 体内蛋白质过度分解疾病 肠源性（食物、消化道出血）血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）肾功能监测（1 1）正常值）正常值: : 30107mol/L（2 2）临床意义）临床意义 肌酐是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排出体外血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退各种类型的肾功能不全时，血肌酐明显增高血肌酐血肌酐肾功能监测（）正常值（）正常值尿渗透压6001000mmol/L(6001000mOsm/L)。 血渗透压280310mOsm/L。 尿/血渗透压比值为 2.500.8。 （）临床意义临床意义比值是反映肾小管浓缩功能的指标。功能性肾衰时，尿渗透