高血压合并冠心病的药物治疗

1、Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270. 不可纠正的不可纠正的 年龄年龄 性别性别 早发冠心病的家族史早发冠心病的家族史01234Relative risk of CHD mortality He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.11215198(lowest 10%)(highest 10%)SBP (mmHg)DBP (mmHg)收缩压收缩压 (SBP)舒张压舒张压 (DBP)Age-adjusted annualincidence of CHD per 1000基线基线时无冠心病者随访

2、时无冠心病者随访30年的结果年的结果 Framingham Heart Study收缩压收缩压 (mmHg)舒张压舒张压 (mmHg)Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.平滑肌增殖高脂血症生物学性OX-LDL机械性及生物学性AII内皮NOO2.-血管收缩单核细胞粘附血管炎症血小板聚集高血压病理生理机制Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.尚在探索中尚在探索中改善症状

3、中华心血管病杂志2007,35(3):193-206中华心血管病杂志2007,35(3):193-206中华心血管病杂志2007,35(3):193-206ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI. Am J Med. 1996;101:199-209.胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADP磷酸二酯酶激活激活COX氯吡格雷氯吡格雷盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫cAMPAntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-

4、86冠状动脉冠状动脉 疾病患者疾病患者急性卒急性卒中患者中患者既往卒中既往卒中 / /TIATIA患者患者危险性降低阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的作用阿司匹林阿司匹林 减少心血管事件发生的风险减少心血管事件发生的风险非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗非致死性心梗 和冠心病死亡和冠心病死亡危险性降低AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林阿司匹林 减少脑血管事件发生的风险减少脑血管事件发生的风险非致死性卒中非致死性卒中致死和非致死致死和非致死性缺血性卒中性缺血性卒中危险性降低Ant

5、ithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林。（JNC 7JNC 7）小剂量阿司匹林对小剂量阿司匹林对5050岁以上、血清肌酐中度升高或岁以上、血清肌酐中度升高或1010年总心血管风险大年总心血管风险大于于20%20%的高血压病人有益的高血压病人有益（中国高血压防治指南（中国高血压防治指南 20052005）高血压患者，血压控制稳定（高血压患者，血压控制稳定（ 150/90 mm Hg 150/90 mm Hg），），合并一项高危因素应该使用阿司匹林合并一项高危因

6、素应该使用阿司匹林（中国专家共识（中国专家共识 20052005）2007年年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂起始负荷剂量量160-325 mg (非肠溶非肠溶)，长期维持剂量为75100mgA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议A A患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用2007年年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天

7、75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用可采用600mg负荷剂量以更快负荷剂量以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能B BA AA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对指南对氯吡格雷氯吡格雷的建议的建议I IIa IIb IIIB BA AA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP

8、IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A A平滑肌细胞平滑肌细胞有机硝酸盐有机硝酸盐R-O-NO2R-O-N=OR-S-N=OL-精氨酸精氨酸NO内皮舒张因子内皮舒张因子(EDRF=EDNO)NO鸟苷酸鸟苷酸环化酶环化酶Nitrosothiol(亚硝基硫醇)GTPcGMPR-SH刺激内皮细胞内皮细胞EurHeartJ.1991NO鸟苷酸环化酶GTPcGMP减轻心脏作功增加冠状血流灌注压力扩张大的冠状动脉扩张侧支循环增加血供改善缺血面积的血液分布2供给

9、供给22需求需求静脉扩张降低前负荷动脉扩张降低后负荷静脉扩张前负荷降低动脉扩张后负荷降低硝酸酯类心脏做功心肌耗氧 心肌缺氧缓解直接扩冠预防痉挛硝酸酯类扩张较大的心外膜血管扩张狭窄的冠状血管扩张侧枝循环减少血小板聚集1 心肌供O2单核细胞单核细胞损伤的内皮损伤的内皮macrophage泡沫细胞泡沫细胞脂质脂质血小板血小板斑块斑块氧化应激氧化应激123平滑肌细胞平滑肌细胞45Gaviraghi et al., 1998钙拮抗剂逆转钙拮抗剂逆转IMTIMT增厚的临床试验增厚的临床试验 MIDAS (JAMA 1996; 276: 785) VHAS (J Hypertens 1998; 16: 16

10、67) PREVENT (Circulation 2000; 102: 1503) INSIGHT ( Circulation 2001; 103: 2949) ELSA ( 23th ESC Meeting, 2001) ARES(J Hypertens 2001;19(suppl 2):S104)00122436N=27,478observations.AveragebaselineIMT=0.95mm.Dataonfile.PfizerInc.与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥与安慰剂相比，氨氯地平可以减慢颈动脉粥样硬化的进展样硬化的进展MeansSE;Pvalue:adjusted

11、forallbaselinedataandDBPchange;*0.01ascomparedtozeromm/年0*Nifedipine GITS (n=115)HCTZ/Amiloride(n=127)进展消退INSIGHT: INSIGHT: 颈动脉颈动脉IMTIMT进展速度进展速度Pitt et al. Circulation. 2000. In press.累计的事件累计的事件/ 操作发生率操作发生率 (%)随访月数随访月数氨氯地平氨氯地平 (n=417)31%P061218243036安慰剂安慰剂(n=408)高血压人群高血压人群 ：52%一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒

12、中，顽固性心绞痛，外周血管重建术一级终点包括：全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中，顽固性心绞痛，外周血管重建术最佳治疗最佳治疗17%最佳治疗最佳治疗 13%P = 0.008P = 0.015CV事件事件一级终点一级终点血管直径的改变(%)安慰剂10200硝苯地平累积事件，比例累积事件，比例月月061218240安慰剂安慰剂依那普利依那普利络活喜络活喜No. at risk安慰剂655588558525488依那普利673608572553529络活喜66362359957453519%31%15%25272931333537394143454749安慰剂(n=95) 安慰剂(n=95) 依那普

13、利(n=88) 依那普利(n=88) 络活喜(n=91) 络活喜(n=91) 基线基线随访随访粥样硬化体积百分比粥样硬化体积百分比血管紧张素血管紧张素IIII导致内皮功能紊乱的机制导致内皮功能紊乱的机制氧化应激氧化应激内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮素儿茶酚胺 NO 局部介质局部介质生长因子细胞因子基质蛋白质水解炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1,血小板聚集,组织因子血管收缩血栓形成斑块破裂血管损伤与重塑临床事件临床事件Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. 组织组织ACE, Ang IIFerrario CM, Strawn WB. Am J C

14、ardiol 2006;98:121-128Angiotensin Converting Enzyme 2NO合酶受损JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱Ang IIACEIAng II 减少减少缓激肽增加缓激肽增加Ang-(1-7)增加增加NO 增加增加ACEI改善内皮功能及改善内皮功能及抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 VSMC 收缩收缩 VSMC 生长生长 VSMC 移动移动 血小板聚集血小板聚集 PAI-

15、1 基质基质 合成合成t-PA炎症炎症 单核细胞粘附单核细胞粘附VSMC=血管平滑肌细胞Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组预防组TRACESOLVD-治疗组治疗组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干预心血管事件

16、链全面干预心血管事件链LVD试验HOPEEUROPAPEACEOverall(95%CI)0.75 (0.65,0.87)0.86 (0.72,1.03)0.97 (0.77,1.21)0.83 (0.75,0.92)LonnE.RegionalAdjunctFacultyMeeting，Philadelphia,Pennsylvania，Dec.11,2004HOPE,EUROPA,PEACE荟萃分析100危险度危险度试验试验HOPEEUROPAPEACEOverall (95% CI)0.85 (0.76,0.95)0.89 (0.78,1.02)0.90 (0.77,1.04)0.87

17、(0.81,0.94)危险度危险度LonnE.RegionalAdjunctFacultyMeeting，Philadelphia,Pennsylvania，Dec.11,2004HOPE,EUROPA,PEACE荟萃分析43.1100心梗心梗中风中风全因死亡全因死亡事件率事件率 (%)支持支持 ACEIACEI血运重建血运重建支持安慰剂支持安慰剂安慰剂安慰剂危险比危险比PPepineCJ,ProbstfieldJL.VascBioClinPract.CMEMonograph;UFCollegeofMedicine.2004;6(3).HOPE,EUROPA,PEACE荟萃分析全因死亡全因死亡

18、Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.OR(95%CI)安慰剂%ACE-I%EUROPAPEACEHOPE总计总计SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE总计总计0.86(0.79-0.94)0.80(0.74-0.87) P009790.12610.00470391000015001780017300011000010.0004Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 EUROPAPEACEHOPE总计总计SOLVD-PA

19、IRESAVESOLVD-TTRACE总计总计OR(95%CI)ACE-I%安慰剂%0.82(0.75-0.97)0.77(0.67-0.88)P主要复合终点CV死亡/MI/卒中（HOPE研究复合终点）替米沙坦更优雷米普利更优非劣性界限累积危害比（%）替米沙坦雷米普利随访时间（年）*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸烟、低HDL-C、肥胖肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文献文献-11%冠脉死亡，非致命心梗，心肺复苏阿托伐他汀：81mg/dl辛伐他汀：104mg/dlIDEAL(稳定性稳定性CHD)阿托伐他汀阿托伐他汀/辛伐他汀辛伐他汀-22%相对相对风险风险下降下降P值值CHD死亡，非致命心梗，心肺复苏，致命或非致命中风阿托伐80mg:63mg/dl阿托伐10mg:98mg/dl:TNT(稳定性稳定性CHD)主要终点主要终点LDL-C研究研究他汀他汀MIRACL:AcuteStatinRxCumula