个体化医学现状与对策

1、精选优质文档-倾情为你奉上个体化医学：现状与对策李升伟/编译 个体化医学取得了非常实在的进步，但是，离其一直以来承诺于人的预测性、预防性卫生护理范式来说，还有很长的路要走。在某种意义上来说，2011年是个体化医学高歌猛进的一年。多家学术性医学中心已经开始证明日常临床基因分型工作作为指导肿瘤学治疗方案依据的可行性。美国食品药品监督管理局发布了其诊断学配套指导大纲草案。赛诺菲、辉瑞和阿斯利康等公司与美可公司、康典公司/伟彭医疗公司签署了交易协议，获权得到其病人数据的大型数据库。英国卫生部“英国癌症研究分层医学研究项目”的启动也是重要的事件，意在厘定：如何才能使遗传学检测给癌症病人的治疗带来促进。令

2、人为之精神一振的是，有两种新的靶向性肿瘤治疗学，罗氏/基因泰克公司的威罗菲尼和辉瑞公司的克卓替尼，已经获得了FDA的审批，获得与之联合批文的是配套性的诊断学批文，分别对应的是BRAFV600E和间变性淋巴瘤激酶（ALK）。以上事件，无疑都是重大的成就。但是，与个体化医学护理未来的远大目标相比，很大程度来说还只是千里之行迈出了第一步。研究进展我们回顾以格列卫和赫赛汀获审批为代表的上世纪90年代的情形，这一切显得如此不同。个体化医学，因其驱动药品理性使用的目标，而成为一种极具影响力的理念。个体化医学这个新的概念认为，卫生护理将更新医学的理念，从对某种生物学系统治疗的“最后的救命稻草”模式，进步为强

3、调对疾病的风险预测、预防和早期治疗性干预。医学家们强调和重视对以高血压为例的单病种、多因子、异质性疾病的分子表达谱研究，并对这些疾病的亚型进行分子分类学研究，意在建立一种针对分子表达谱进行“量体裁衣”般的高效治疗学。基因分型研究也是研究重点，意在实现对癌症和传染病病原体的突变进行监管，特别是抗药性大量涌现的条件下。人们还预期分子表达谱的应用，将使那些因治疗学指标低下而束之高阁的药物得以复活。人们还认为，那些与病人应答中的可变性相关联的遗传学多态性研究将实现药物剂量的量身定制。于是，这样的个体化医学口号浮出水面：“正确的药物，在正确的时间，提供给正确的病人。”但是，严格说来，今后十年可能还不是实

4、现这种个体化医学的正确时间，这种认定，是基于目前在临床实践中成功案例的数目还暂时是凤毛麟角的缘故。何出此言？原因有三：个体化医学发展缓慢，第一条原因很简单，就是经济学原因。到目前为止，大型药企的生存和发展模式，是基于这样的理念和现实的：向尽可能多的人销售尽可能多的药品。因此，个体化医学从来就没有真正地实现过，因为它的运作模式会因与生物标志物有关的预期临床试验而增加成本，而药品市场上“诸侯割据”式的竞争、使市场日益分割，发展的空间日趋减少。更为严重的是，由于大型药企的行业性发展阶段和日程还处于认定哪些生物医学创新活动应该得到资助，目前还只有极少的个体化医学方法的研究资金流入生物技术行业板块。因此

5、，制药行业还鲜有动机和激励机制来采用个体化商业模式，行业背景是：在目前的用药市场上，只有估计值为90%的药品在将近40%的个人身上起作用，换言之，每年产生的无效处方总价值高达3500亿美元。个体化医学发展缓慢，第二条原因是技术发展的滞后。一方面，个体化医学的技术方面取得了大量重大进展：各种下一代测序平台、把病人彼此之间联系在一起的社会网络、电子病历的采用以及现有仪器设备的微型化和电子数据捕捉。但是，基于微流体技术的定点照护仪器的集成化和“傻瓜相机化”，承诺给临床医生（或者病人自己）提供直接明了的读出结果，但是离目标的实现还相去甚远。总的说来，技术可以成就研究，但是无法成就临床实践和规范。第三点

6、，让我们的个体化医学航船搁浅的关键障碍，还是生物学自己。药企研发中无效率非常高的原因之一，是所有让人们感觉阳光灿烂、来自于众多生物技术公司的新技术已经产生了日益增多的数据，但是说到底，这些技术对于预测某种实验性药物是否对人体有效，还几乎没有什么助益。当然，发展到今天，我们终于明白，基因突变并不能完美地预测其所带来的后果。许多疾病往往来自于一种大量变异本的组合作用，这些变异本的外显率是低下的，其中一些还有可能存在于基因编码区之外，而且，遗传学还只是疾病生物学故事的一部分。近年来很热门的表观遗传学变化，也就是蛋白质水平、代谢物水平的修饰，与有害异物一起，都会对疾病的形成产生重大影响。而微生物组学研

7、究更是增加了这种复杂性，人们发现在循环系统的小分子中有高达20%是来源于微生物的。树立新目标目前，大多数疾病只能在其终末期和有症状期得到诊断，在这些病程中，生物学系统（细胞、器官、系统乃至整体）的很多部分已经出现功能不良。基于这样的现状，毫不奇怪的是，大多数分子靶向治疗方法对于疾病的演进影响甚微。那么，我们如何才能进一步迈向个体化医学的预防性和预测性目标呢？第一要务是扩展个体化医学这个概念的外延，从基于遗传学的还原论研究，走向囊括其他种类生物标志物的研究。各种投资机构和保险公司将有必要启动一些更为长期化的研究，比如：弗雷明汉心脏研究计划、美国国家儿童研究计划以及英国双生子研究计划，它们的理念是

8、将生物学样本、基因/蛋白质序列及其他生物标志物信息与临床结果联系起来。其次，临床医生们需要得到相关的培训，以便认识新的诊断学、并将它们与现有的临床信息整合在一起，指导临床实践。这将要求加强和改进医学院的遗传学教育，在研发方面，加大对稳健的即时护理仪器和数据共享技术的研发力度，并且建立一些信托资源（比如医学协会对检测学的立场声明、国立卫生研究院对遗传学检测的登记注册制度等）。第三点，病人将需要得到相关的教育、关于健康的生活方式对于人生幸福和疾病预防的各种益处，这个目标最终应该覆盖到所有的个人。各种政府的计划，比如美国外科医师总会制定的国家预防战略，将大有裨益；但是，各种新技术的发展取向也是重要的：帮助病人监测他们的健康状况、对他们的病历进行信息共享、在病人需要的时候寻求施救和治疗。保险公司的保险费激励机制应该有助于鼓励每个个人做出积极的生活方式选择。最为重要的是，付款人应该充分地认识到：早期的、靶向性的干预将有利于减少疾病负担和成本，而且分清楚相关的疾病领域也是必需的。他们还应该把他们的意愿清楚地告诉各家药企，他们是希望为这些疾病（和医学）领域埋单的。最后一点是决定性的。目前的医疗补偿环境，总体上是寻求对治疗费用支付的限制。但是，如果付款人给予制药商相关