西医南京市医疗机构住院评价标准

1、南京市医疗机构住院病历评价标准（西医试行）病历书写项目标准分值序号缺 陷 内 容扣分标准扣分基本要求医嘱单4分1.*病历丢失、 篡改病历丙级2.*缺整页病历记录造成病历不完整乙级3.*有不符合规范要求的涂改、补贴乙级4.*在病历中仿他人或代替他人签名丙级5.仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处6.*字迹潦草难以辩认不能通读乙级7.字迹潦草不能辨认0.2/处8.修改处缺修改日期或修改人签名的1/处9.正常修改日期或修改人签名1/处10.正常修改明显影响病历整洁111.签名潦草不能辨认1/处12.病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/处13.用非蓝黑墨水或碳素笔书写114.缺医嘱时间0.

2、5/处15.医嘱单缺医师签名1/处16.医嘱中有非医嘱内容1/处17.错别字0.1/处18.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/项入院记录25分19.*缺入院记录和住院病历丙级20.未在患者入院24小时内完成入院记录521.未按规定书写再次或多次入院记录122.患者一般项目填写不全0.2/项23.缺主诉524.主诉不能导致第一诊断525.主诉不完整326.主诉描述有缺陷，总长超过20字227.*缺现病史丙级28.主诉与现病史不符合229.现病史发病诱因描述不清130.现病史主要疾病发展变化过程描述不清231.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录232.发病后诊治情况记述不清楚133.

3、症状描述不全（如疼痛五要素）134.缺少既往史235.既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷136.缺个人史237.个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷138.缺家族史239.家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷140.*缺体格检查丙级41.体格检查遗漏主要阳性体征342.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征343.体格检查缺系统3 44.45.体格检查顺序颠倒246.体格检查记录有缺陷1/项47.表格病历体格检查记录有漏项0.2/项48.需写专科情况的病历缺专科情况349.专科情况记录有缺陷0.5/项50.辅助检查缺项（无标题或内容）251.辅助检查抄写有缺陷0.5/项52.缺初步诊断353.初

4、步诊断书写有缺陷154.缺住院医师签名355.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处诊断治疗20分56.缺入院诊断、延误诊断1057.入院诊断不确切558.主次顺序颠倒259.不正确、不及时、不合理5/项60.延误抢救、误治1061.*误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级62.除单列项目以外的问题0.5/处病程记录25分63.*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划乙级64.首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时565.首次病程记录缺某一部分2/部分66.首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分67.住院医师或主治医师未按照规定书写日常病程记录1/次68.

5、病程记录中重要的病情变化未记录2/次69.病程记录中重要的治疗措施未记录2/次70.病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见2/次71.病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次72.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次73.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次74.有抢救医嘱缺抢救记录2/次75.未在6小时内补记抢救记录2/次76.抢救记录内容有缺陷1/部分77.*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级78.缺交（接）班记录3/次79.交（接）班记录有缺陷1/处80.未在规定时内完成交（接）班记录2/次81.缺转出（入）记录3/次82.转出（入）记录有缺陷1/处83.未在规定时限内完成转出

6、（入）记录2/次84.缺阶段小结3/次85.阶段小结有缺陷1/次86.缺会诊记录单2/次87.会诊记录有缺陷1/处88.病程记录未反映会诊意见及执行情况189.缺特殊检查（治疗）操作记录590.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/处91.缺出院前一天病程记录292.缺死亡讨论记录393.死亡讨论记录有缺陷194.上级查房：缺上级医师首次查房记录595.首次查房记录未在48小时内完成296.首次查房记录有缺陷（每次）197.*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级98.疑难病例缺科主任或副主任中医师及以上人员查房记录399.住院2周以上缺副主任医师或以上人员查房记录5100.副主任医师或

7、主任医师日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次101.102.缺出院前上级医师同意出院记录2103.手术相关记录：择期手术缺术前小结3104.缺术前麻醉师查看病例查看病人记录3105.*缺麻醉记录单丙级106.麻醉记录单有缺陷2107.*缺手术记录丙级108.手术记录内容有明显缺陷2/处109.手术记录未在术后及时完成5110.缺术后当天病程记录3111.术后病程记录有缺陷1112.缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1113.缺术后3天内上级医师查看病人的记录2114.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处出院记录5分115.*缺出院（或死亡）记录乙级116.未在出院后24小时内完

8、成出院记录书写5117.出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分118.出院（死亡）记录缺某一部分内容不全1/部分119.出院记录缺医师签名2120.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处基本规则辅助检查4分121.*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级122.住院超过48小时缺血尿常规化验结果1123.有医嘱但缺辅助检查报告单2/项124.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱2125.缺病理报告单2126.已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项127.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处128.各项记录不能按规定时限完成2处 129.应有的各项有关

9、记录和检查报告单不齐全1处 130.书写不符合规范要求0.2/处知情同意书8分131.*按规范要求应有同意书而无丙级132.*手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名乙级133.有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项134.有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名2/次135.使用自费项目，缺有患者签名的同意书2/项136.输血治疗患者缺患者（监护人）签名的同意书2137.自动出院患者，缺患者（监护人）意见及签名3138.放弃抢救缺患者（监护人）意见及签名3139.知情同意书类书写有缺陷1/处140.缺首次医患沟通记录1141.特殊检查（治疗）、特殊用药缺同意书或患者的签名3/处142.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处病案首页5分143.*首页医疗信息未填写乙级144.*传染病漏报乙级145.缺科主任或副主任医师以上人员签名2146.缺主治医师签名1147.缺住院医师签名1148.缺质量控制医师签名1149.门（急）诊诊断未填写1150.门（急）诊诊断有缺陷1151.入院诊断未填写 2152.入院诊断填写有缺陷0.5分/项153.出院诊断未填写3154.主要出院诊断选择错误3155.出院诊断填写有缺