病情观察与危重病人护理

1、病情观察与危重病人护理第十九章病情观察和危重症的抢救护危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的观察，瞳孔、意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等都提示危重病人的状况。危重病人的抢救技术是抢救成功的关键，缺氧病人的吸氧、窒息病人的气道吸引、服毒病人的洗胃等，都直接影响到病人的生命和生命质量，护士必须熟练掌握常用的抢救技术，保证抢救工作及时、准确、有效地进行。第一节病情的观察一、病情观察的方法病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护

2、理人员具有高度的责任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时间,直接观察法,视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考,间接观察法病情观察的内容1,一般情况的观察1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为:胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容,急性病容:表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容:表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核

3、病等病人。,病危面容:表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容:表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容:表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病皮肤发克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差;心性水肿，多表现为一肿;肾性

4、水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数呕吐物的观察1(1) 时间:清晨妊娠呕吐;夜晚或凌晨幽门梗阻。(2) 方式:中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;反射性呕吐(消化道疾病所致)与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。宿食;(3)性状:幽

5、门梗阻高位小肠梗阻者伴胆汁;霍乱，、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察2(5) 颜色:鲜红色急性大出血时;咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢;黄绿色胆汁反流入胃;暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6) 气味:普通呕吐物酸味;胃内出血者碱味;含有大量胆汁苦味;幽门梗阻腐臭味;肠梗阻粪臭味;有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状:伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒;喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压;呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。病情观察的内容2,生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指

6、标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。1(正常血压测量血压，一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90,140mmHg(1218.6kPa),舒弓K压60,90mmHg(8,12kPa)，脉压30,40mmHg(4,5.3kPa)。病情观察的内容3,意识状态的观察意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。1、嗜睡:是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。2、意识模糊:意识障碍程度较嗜睡深，对周围

7、环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。3、昏睡:接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。4、昏迷:是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为:浅昏迷和深昏迷。（四）瞳孔的观察瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，-5mm对光反射灵敏。2mm瞳孔缩小，1mm边缘整齐，在自然光线下直径2针尖样瞳孔，5mm-瞳孔散大瞳孔对光反射:用左手拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射

8、瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。正常人对光线反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，瞳孔的大小不随光线刺激而变化，称为瞳孔对光反应消失，见于危重或深昏迷病人。心理状态,特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察:重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。2、一些治疗方法时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察:应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。危重病人护理-内容病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生

9、命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:?病情重、身体虚弱。?病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。?多有不同程度的意识障碍。?一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。?多有食欲不振或不能进食。危重病人常见的护理诊断1(有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2(有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3(营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4(自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障

10、碍等有关。5(有受伤的危险与意识障碍有关。6(尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7(完全性尿失禁与意识障碍等有关。8(便秘与摄入量减少、不活动等有关。9(排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10(焦虑与面临疾病威胁有关。危重病员的支持性护理1、安置于抢救室，准备病床单元，铺中单，根据病情安置体位，迅速建立静脉通路(留置针)，严密观察病情变化，做好抢救准备，对危重病人多采取重症监护，对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，并根据情况及时采取措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。2、保持呼吸道通畅:定时做深呼吸

11、或轻拍背部，协助病人1-2小时更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。3、加强临床基础护理:“六洁四无三短”:“六洁”即皮肤、头发、口腔、会阴、指趾甲及床单位清洁。“四无”即无褥疮、无烫伤、无坠床、无交叉感染。“三短”男病人头发短，胡须短，指甲短。皮肤护理，口腔护理，会阴护理等。4、确保病人安全:对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。5、补充营养和水分:鼻饲、静脉补充。6、维持排泄功能:有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。尿失禁患者，男病人予接尿器应用，女病人，及时更换尿布，保持清洁干燥，必要时可进行导尿。3天以上无大便者，给予处理，缓泻药应用或开塞露肛注，便秘的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。7、保持各类导管通畅:静脉通路、胃管、尿管、各种引流管等