下肢深静脉血栓的正规治疗方案

1、下肢深静脉血栓的正规治疗方案上海沃德医疗中心首席血管专家 张强访谈录 记者：张 教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是 一位德艺双馨的血管外科专家。张强：不敢当，不敢当。我 只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同 时，自己身心也会得到愉悦。 记者：我知道您平时很忙。 今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话 题好吗？张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。 记者：前段时间，媒体上关于北京的某位教授在腰椎手术后 出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据 说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉， 造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉

2、血栓是怎么一回事 呢？张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医 务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓 下肢深静脉血栓形成，英文名为 DVT ( deep venous thrombosis),是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下 肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢(左下肢 多见)出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症 状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。 记者：我的一 位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家 医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问张教精选文档 授，怎么会出现这种情况呢？张强：下肢深静脉血栓在欧美 国家称为

3、DVT ，在 60 年代就开始引起重视。很多普通老百 姓也知道一些关于 DVT 的知识。 我国真正重视 DVT 还是在 近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认 识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机 构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成 治疗方案的不同。 记者：根据您的临床经验来看，有哪些 认识方面的差异呢？张强：首先是在发病时间的判断上。由 于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨 碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝 循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以 说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往

4、发病 时间已经超过数天。 记者：发病时间的判断对治疗方案有 什么指导意义吗？张强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及 早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽 然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分 机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解 决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁 上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。 因此，早期诊断非常重要。 记者：那怎么样可以早期诊断 下肢深静脉血栓呢？张强：虽然早期深静脉血栓形成没有明 显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细精选文档 的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深

5、部出 现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成 （医学上称为 Homan 征） 这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样 道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦 有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液 D2 聚体， B 超探测深 静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得 到早期诊断。但是， B 超对于小腿静脉血栓容易忽略，另外 对于髂静脉或腔静脉血栓诊断率很低（肠道气体的干扰） 。 所以，临床上高度怀疑静脉血栓，而 B 超报告没有显示血栓 的话，并不代表可以排除血栓。必要时可以采用髂静脉造影 或者髂静脉 CT。 记者：早期发现的血栓是否就可以用药物 溶解掉呢？张强： 关于

6、溶栓的问题， 一直在医学界存有争议。 在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有 很大的期望。其实， “溶栓”两字更多的是指药物的机理而 非必然的治疗结果。最新的国际 ACCP 血栓治疗指南里并没 有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一 是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效； 二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致 命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优 于抗凝治疗。当然，近年来随着介入技术的发展，置管溶栓 的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的 经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要精选文档严格掌握

7、指证。对于髂静脉血栓或下腔静脉血栓，只要发病 时间在两周内，可以考虑积极介入溶栓治疗。 记者：刚才 提到的抗凝治疗，是下肢深静脉血栓的首选治疗方案吗？张 强：是的。只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题， 一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延 或形成新的血栓， 给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。 记 者：规范治疗是否指的是抗凝治疗？张强：抗凝治疗作为下 肢深静脉血栓的首选方案，其应用的技巧不同也会造成结果 不同。规范的抗凝治疗有以下几个要点： （ 1）低分子肝素皮 下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以 诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝 方案

8、。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮 下注射。（3）调整华法林的剂量要以参考 INR 指标， 以 TNR 维持在 2.03.0 为最佳。（ 4）抗凝治疗的时间在 36 个月。（5） 每次调整华法林剂量后第三天再复查INR 。剂量调整以每次1/4 片为妥，避免大减大增。 （6）影响华法林的因素较多，个 体差异大，尽量至少每两周检查INR 。（ 7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。 （ 8）使用肝素 后要检查血小板， 预防肝素诱导的血小板减少症 （又称 HIT ）。 对于DVT合并癌症的患者 ACCP （美国胸科医生协会） 权威 抗栓指南推荐应用低分子肝素治疗至

9、少36个月。记者：如果不规范治疗，有可能会造成哪些后果？张强：不规范治精选文档疗往往表现在以下几个方面。一是以辅助的药物治疗替代抗 凝药物（肝素和华法林） 。这种情况容易导致新鲜血栓形成， 肺栓塞的概率大大增加。 二是抗凝药物剂量和时间不足 （ INR 未达标、抗凝时间小于 3 个月），导致效果不佳或是遗留下 肢静脉血栓后遗症。三是抗凝药物剂量过大（ INR 超标）， 或是过度采用溶栓药物，造成大出血。四是只对腿部的静脉 做 B 超，忽略了髂静脉 CT 和肺动脉 CT ，使得部分病人错过 预防肺栓塞的机会，丧失生命。 记者：有个叫“拜瑞妥” 的药物，可以替代华法林吗？这样就可以免去每周的化验。

10、 张强：拜瑞妥用于关节置换手术后静脉血栓形成的预防。其 治疗静脉血栓的作用和潜在的副作用未得到证实，因此目前 不能替代华法林。 记者：刚才提到只要病人没有出血倾向 或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。那么对于有出 血倾向的病人可以选择怎么样的治疗呢？张强：病人近期有 手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使 用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险或已经 发生肺栓塞，应该植入腔静脉滤器。当然，腔静脉滤器植入 的指证把握，是检验我们血管外科医生知识水平和医德水平 的方法之一。是否从严掌握手术指证，是否从病人的利益去 考虑，是我们每一个血管外科医生必须思考的问题。 记者： 如果错过了最佳的治疗，怎么办呢？张强：首先要明确血栓 的部位和范围、有无肺栓塞、有无髂静脉血栓。治疗上还是精选文档 以规范抗凝治疗为主。随着侧枝静脉的开放，大部分病人的 肿胀会得到缓解，即便血栓会长