脊旁肌的保护——Wiltse入路在腰椎疾患中的应用

1、脊旁肌的保护脊旁肌的保护Wiltse入路在入路在腰椎疾患中的应用腰椎疾患中的应用 Company LogoContents背背 景景1相相 关关 解解 剖剖 知知 识识2Wiltse入路及其应用入路及其应用3其他相关椎旁肌入路其他相关椎旁肌入路4Company Logo背景背景v腰椎入路：前路 后路v后路：100年历史，安全有效首选方法v融合病腰椎术后失败综合症v脊旁肌损伤重视不足 解剖解剖Company Logo解剖解剖Company LogoCompany Logo解剖解剖Company Logo骶棘肌的解剖骶棘肌的解剖 v多裂肌：起于上位椎体的棘突和临近椎板，斜行多裂肌：起于上位椎体的棘

2、突和临近椎板，斜行向下止于下位椎体的横突和关节突；向下止于下位椎体的横突和关节突；L5椎体起源椎体起源或跨越或跨越L5椎体的多裂肌肌束止于骶骨和髂骨。椎体的多裂肌肌束止于骶骨和髂骨。v表层肌束：跨越多个椎体，方向特异性，对脊柱表层肌束：跨越多个椎体，方向特异性，对脊柱活动起定向作用。活动起定向作用。 深层肌束：分布于两个相邻椎体之间，对脊柱节深层肌束：分布于两个相邻椎体之间，对脊柱节段的旋转运动和剪切力起控制作用。段的旋转运动和剪切力起控制作用。v增大腰椎前凸；唯一从腰背部跨越到骶部的肌肉，增大腰椎前凸；唯一从腰背部跨越到骶部的肌肉， 维持腰骶区域稳定性最主要的肌肉。维持腰骶区域稳定性最主要的

3、肌肉。Company LogoCompany LogoCompany Logov骶棘肌神经支配：骶棘肌神经支配： 腰神经后大支：腰神经后大支： 外侧支外侧支髂肋肌髂肋肌 中间支中间支最长肌最长肌 内侧支内侧支多裂肌多裂肌Company Logo脊旁肌损伤相关因素脊旁肌损伤相关因素v肌肉的剥离肌肉的剥离v肌肉的牵拉肌肉的牵拉v肌肉的失神经支配肌肉的失神经支配v脊柱后方结构的破坏脊柱后方结构的破坏Company LogoWiltse入路入路v1959年，年，Watkins，经骶棘肌与腰方肌间隙完成，经骶棘肌与腰方肌间隙完成腰骶椎的后外侧融合腰骶椎的后外侧融合Company LogoWiltse入路

4、入路v1968年，年，Wiltse对对Watkins的手术入路进行改进，的手术入路进行改进，提出经多裂肌和最长肌间隙入路的方法。提出经多裂肌和最长肌间隙入路的方法。Company LogoWiltse入路入路切口切口v1968年，年，Wiltse提出，后正中线旁开提出，后正中线旁开30 mm做两做两个垂直切口个垂直切口v1988，Wiltse和和Spencer，一个后正中切口，再一个后正中切口，再向两侧分离到肌间隙部位向两侧分离到肌间隙部位v2006年，年，Olivier两种切口方法进行了解剖学研究，两种切口方法进行了解剖学研究，发现后正中切口破坏表皮微动脉网络，因此进行发现后正中切口破坏表皮

5、微动脉网络，因此进行皮下潜行分离时，应深达腰背筋膜表面，注意尽皮下潜行分离时，应深达腰背筋膜表面，注意尽可能多地保留皮下组织，以免严重影响皮肤血供，可能多地保留皮下组织，以免严重影响皮肤血供，引起皮肤坏死。引起皮肤坏死。Company LogoCompany LogoWiltse入路入路肌间隙的定位肌间隙的定位vL4-S1：间隙固定，切开骶棘肌筋膜后在距后正：间隙固定，切开骶棘肌筋膜后在距后正中线中线4cm处有小动、静脉从深部穿出，该处即为处有小动、静脉从深部穿出，该处即为肌间隙，肌间隙，L4以上该血管消失。以上该血管消失。vL1-L3:间隙靠近后正中线，切开深筋膜层容易发间隙靠近后正中线，切

6、开深筋膜层容易发现现v在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同，男在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同，男性性T 12水平为水平为(2106)cm，女性为，女性为(19 07)cm；L4水平男性水平男性 水平为水平为(3710)cm，女性为女性为(3306)cmCompany LogoWiltse入路入路显露范围显露范围vL1L3：靠近脊柱线，：靠近脊柱线， 可轻松显露腰椎小关节及可轻松显露腰椎小关节及横突结构，有利于椎弓根螺钉置入；横突结构，有利于椎弓根螺钉置入； 经此间隙进行腰椎外侧椎间盘摘除或椎体间融合经此间隙进行腰椎外侧椎间盘摘除或椎体间融合， 不仅难以清晰显露目标结构，不仅难以清晰显露目标结构， 而且会造成椎而且会造成椎间孔区域的牵拉与挤压，进而导致术后腰痛的发间孔区域的牵拉与挤压，进而导致术后腰痛的发生生vL4S1水平：偏离中线，水平：偏离中线， 操作间隙角度变大，可操作间隙角度变大，可以满意显露椎间孔及腰椎侧面，以满意显露椎间孔及腰椎侧面， 有利于腰椎滑脱有利