病历书写规范正式版

1、 病历书写规范病历书写规范 概述：概述： 病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。（急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年年 首次实施首次实施 1989年年 第二次修订第二次修订 1995年年 第三次第三次 2004年年 第四次，于第四次，于2003年初开始，历时一年年初开始，历时一年多多 病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证

2、据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院教研服务的时代已经病历单纯为医院教研服务的时代已经结束结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗加强医疗质量质量进行内部监督管理的需要，更关进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社键的是病历质量将面对的是来自广大患者

3、及社会的挑剔以及会的挑剔以及法律法律的约束。的约束。n 存在问题的病历在法庭上作为证据存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从律观念，从法律的高度法律的高度来看待，将其来看待，

4、将其作为证据来对待。作为证据来对待。 门、急（留观）病历门、急（留观）病历完整病历完整病历入院记录入院记录2424小时入、出院（死亡）记录小时入、出院（死亡）记录再次（多次）入院记录再次（多次）入院记录转科记录、接收记录转科记录、接收记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录抢救记录抢救记录术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录手术记录手术记录麻醉记录（分类标准）麻醉记录（分类标准）各项告知记录各项告知记录 医学术语不规范医学术语不规范1.症状：吐血（咯血症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰），呕血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸

5、困难），心慌（心悸），吐酸水（反（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不着觉（失眠）酸），睡不着觉（失眠）2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸）柱后凸）3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针治疗：打消炎针，在当地医院打吊针正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术一一.体查记录不当、不确切体查记录不当、不确切 胸廓对称无畸形，桶状胸胸廓对称无畸形，桶状胸 未见胸壁静脉未见胸壁静脉 双肺触诊无震颤双肺触诊无震颤二、现病史描述不当二、现病

6、史描述不当 肢麻、吐泻肢麻、吐泻 “倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。” 出现小便费劲出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊右眼开始模模糊糊三、诊疗计划不当三、诊疗计划不当 降尿蛋降尿蛋 实施病历书写基本规范注意点（实施病历书写基本规范注意点（1）（一）新规定、新要求一）新规定、新要求(续续) 1.书写过程中出现错字时，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等不得采用刮、粘

7、、涂等方法掩盖或去除原来的方法掩盖或去除原来的字迹。字迹。 2.当上级医务人员审查修当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，病历时，注明修改日期，修改人员签名，并修改人员签名，并保持保持原记录清楚、可辨。原记录清楚、可辨。正确修改例：正确修改例：.注意有无注意有无 溃疡溃疡 出出血血.错误修改例：错误修改例：.注意有无注意有无 出出血血. 医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范

8、化管理，提高规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人的的病史书写不规范病史书写不规范，(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系过程，与患者的死亡也无因果关系)，使原告失去对被告的信任感，并产，使原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担生

9、合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担赔偿责任。赔偿责任。 根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。涂改是不

10、能辨认原来内容的一种更正，涂改行涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正，其写规范所进行的更正，其修改后修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败诉责任。此应依法承担举证不能的败

11、诉责任。实施病历书写基本规范注意点（实施病历书写基本规范注意点（2）(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。（急）诊病历记录。 2.入院记录入院记录:1)一般情况由一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。项减少对供史者可靠程度的判断。2)既往史中增加了输血史。既往史中增加了输血史。3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构

12、所作检查，应当写明该机构名称。疗机构所作检查，应当写明该机构名称。4)初步诊断初步诊断诊断错误举例1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断：出院诊断不能以功能诊断为第一诊断： 出院诊断排列顺序如下出院诊断排列顺序如下 一一.主要诊断：主要诊断： 1. 病因病因 2.病理形态、病理形态、 3.病理生理、病理生理、 4.功能诊断。功能诊断。 5.如有并发症和如有并发症和/或合并症应或合并症应 列于主要疾病之后。列于主要疾病之后。 二二.次要诊断：次要诊断：6.诊断多于一个时，按主次排诊断多于一个时，按主次排列列正确排列顺序如下：正确排列顺序如下：例一：例一：1）肺癌术后骨、脑转移）肺癌术后骨、脑转移

13、（病因、病理诊断）（病因、病理诊断） 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 （功能诊断）（功能诊断） 2）胆囊结石（合并症）胆囊结石（合并症）例二：例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）风湿性心脏病（病因诊断） 二尖瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣狭窄并关闭不全、 心脏扩大心脏扩大 （病理形态诊断）（病理形态诊断） 心律失常（房颤）（病理生理诊断）心律失常（房颤）（病理生理诊断） 心功能心功能级（功能诊断）级（功能诊断） 呼吸、循环衰竭（并发症）呼吸、循环衰竭（并发症） 2）肺部感染（合并症）肺部感染（合并症)例三：例三：1） 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 （病因、病理诊断）（病因、病理诊断） 失代偿期（功能诊断）失

14、代偿期（功能诊断） 食管静脉曲张破裂出血（并发症）食管静脉曲张破裂出血（并发症） 肝性脑病（并发症）肝性脑病（并发症） 例例1.入院初步诊断入院初步诊断“呼吸衰竭呼吸衰竭” 门诊资料：动脉血气分析示：门诊资料：动脉血气分析示：PH 7.213,Paco2 83.6mmHg,Pao2 29.8mmHg.点评：点评：呼吸衰竭可分为呼吸衰竭可分为“型型”“”“型型”，根据上述血气结果，其诊断应，根据上述血气结果，其诊断应是是“呼吸衰竭呼吸衰竭型型”例例2.入院诊断表达矛盾入院诊断表达矛盾 例如：入院诊断：例如：入院诊断： 1.上消化道出血查因：上消化道出血查因： 肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）

15、 消化道肿瘤消化道肿瘤 消化性溃疡消化性溃疡 点评：点评：上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“查因查因”指指原因不明，但其后的原因不明，但其后的3各诊断全为肯定各诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号后加问号“？”或加或加“可能可能”2字。对字。对可能性大者，可加可能性大者，可加“可能性大可能性大”；对；对可能性较小者，可加可能性较小者，可加“待排除待排除”。如。如不加问号，又不加可能不加问号，又不加可能2字，则为肯定字，则为肯定诊断诊断。 例例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊少数病历作出的诊断范围太广、含糊不清。不清。 如：如：2359病历

16、，入院诊断写病历，入院诊断写“发热、呕发热、呕吐、昏迷查因吐、昏迷查因” 点评：点评：上述三大症状尽管都存在，但应上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。就其中最主要的症状拟诊。 例例4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体入院诊断以系统疾病诊断，无具体疾病名称。疾病名称。 如：如：3539病历，入院诊断为病历，入院诊断为“结缔组结缔组织病织病”。 例例5.在此次住院期间经某些检查发在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。现的疾病，未治疗、未列出。 如：影像学检查发现如：影像学检查发现“颈椎病颈椎病”、“输尿管结石输尿管结石”等。等。 例例6. 疾病诊断书写不符合要求，疾病诊

17、断书写不符合要求， 如将如将“2型糖尿病型糖尿病”写成写成“糖糖尿病尿病2型型”。“脑梗死脑梗死”写成写成“脑脑梗塞梗塞”。 例例7.将功能诊断、严重并发症作为主要诊将功能诊断、严重并发症作为主要诊断断 例（死亡病历），在病历首页出院诊断例（死亡病历），在病历首页出院诊断中将中将“多器官功能衰竭多器官功能衰竭”作为主要诊断，而作为主要诊断，而将原发病、将原发病、“肺癌、肾癌术后并全身多处转肺癌、肾癌术后并全身多处转移移”作为次要诊断。作为次要诊断。 例例8.无病因诊断。无病因诊断。 入院诊断入院诊断“肝硬化腹水肝硬化腹水”，点评：点评：而肝硬化病因未提及；而肝硬化病因未提及； 例例9：入院诊断

18、：入院诊断“肺癌术后肺癌术后”“”“左侧胸腔左侧胸腔积液积液” 入院后对于积液性质无分析入院后对于积液性质无分析 “恶性恶性癌转移癌转移”？“结核性结核性”?点评：点评：出院诊断出院诊断“肺癌术后胸膜转移肺癌术后胸膜转移” 例例10.入院记录体查入院记录体查“口唇、眼结膜苍口唇、眼结膜苍白白”、血常规回报、血常规回报Hb48g/l，未下未下“贫血贫血”诊断。诊断。 例例11.仅列出本系统、本专业的疾病诊仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。 例如：例如：“脑梗死脑梗死”患者，有患者，有“冠心冠心病史病史”，且入院后心电图支持，但未下

19、，且入院后心电图支持，但未下诊断。诊断。现病史错误举例 例例1. 主诉：去骨瓣减压术后昏迷主诉：去骨瓣减压术后昏迷4月加重月加重1天天 现病史：患者现病史：患者4月前因外伤伤及头部致月前因外伤伤及头部致“重型颅脑重型颅脑外伤外伤”而行而行“开颅去骨瓣内减压术开颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，术后患者昏迷，呈植物状态，于前呈植物状态，于前10日出院回家康复，日出院回家康复，近几日近几日患者有患者有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，区重症监护。入院来患者神志昏迷，0 0，左侧，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通

20、畅，大便未解。颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。 体查：神志呈植物状态，瞳孔体查：神志呈植物状态，瞳孔0 0，左瞳孔直，左瞳孔直径径2mm,右瞳孔直径右瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧颞顶对光反射存在。右侧颞顶骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开疤痕，整个人极度消瘦，肌力检查不合作。整个人极度消瘦，肌力检查不合作。 点评：点评：1）主诉与现病史脱节。）主诉与现病史脱节。 2）“整个人整个人” 非医学术语。专非医学术语。专科体查过于简单。科体查过于简单。 2）现病史：患者）现病史：患者4月前因外伤伤及头月前因外伤伤及头部部 致致“重型颅脑外伤

21、重型颅脑外伤” 而行而行“开开颅去骨瓣内减压术颅去骨瓣内减压术”，术后患者昏迷，术后患者昏迷，呈植物状态，于前呈植物状态，于前10日出院回家康复日出院回家康复 ，近几日患者有发热，咳痰而再，近几日患者有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科，行次入院。入院查体后收入我科，行ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷，区重症监护。入院来患者神志昏迷， 0 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。大便未解。 点评：点评：无主要症状描述无主要症状描述 ；未；未记录患者于何时？在哪家医院？就诊；记录患者于何时？在哪家医院？就诊；接受过哪些治疗？效果如何接受过哪些治疗？效

22、果如何 ；记；记录病程期限录病程期限 出院后到本次发病前的出院后到本次发病前的情况不明情况不明 ；未分段记录。时间与主；未分段记录。时间与主诉不符；对再次入院主要症状的系诉不符；对再次入院主要症状的系统描述无。如：发热持续时间统描述无。如：发热持续时间; 程度程度; 伴随症状等；现病史中不需记录体伴随症状等；现病史中不需记录体征；缺乏一般情况描述：精神、体征；缺乏一般情况描述：精神、体重等。重等。 例例3.主诉：右侧耳鸣主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不个月，头晕、行走不稳稳2个月个月 现病史：患者诉，现病史：患者诉，4个月前个月前无明显诱因出现无明显诱因出现右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。右

23、侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初月初患患者感头晕，者感头晕，4月中旬月中旬患者走路不稳患者走路不稳. 点评：点评：记录病程不宜期限和月份混用。记录病程不宜期限和月份混用。 例例4.反复头昏、胸闷反复头昏、胸闷3年，加重伴气促，下年，加重伴气促，下肢水肿肢水肿4天。天。 现病史：患者自诉现病史：患者自诉3年前开始反复出现头昏、年前开始反复出现头昏、胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓解，健康检查时发现康检查时发现“冠心病冠心病”. 诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能级级 点评：点评：3年前已有胸闷、头昏症状等，年前已

24、有胸闷、头昏症状等，“健康检查时发现冠心病健康检查时发现冠心病”不符合事不符合事实。对于无任何症状（体征）者，健实。对于无任何症状（体征）者，健康检查时发现疾病，才可用康检查时发现疾病，才可用“健康检健康检查时发现查时发现” 例例5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷突发左侧肢体活动障碍、昏迷5小时小时 现病史：入院前现病史：入院前5小时在洗菜时突然出现左小时在洗菜时突然出现左侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟后昏迷昏迷. 既往史：有既往史：有“原发性高血压原发性高血压”病史病史. 体格检查：体格检查：BP200/100mmHg. 入院诊断：入院诊断：1.脑

25、出血脑出血 2.原发性高血压原发性高血压 点评：点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史中。往史中。身患两种（科）以上疾病时，应分清主次：身患两种（科）以上疾病时，应分清主次： 本科为主要就诊的疾病本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同应首先写起，同时又有另科疾病时又有另科疾病,目前仍有症状者目前仍有症状者,以另段以另段写在后面。写在后面。 两种两种(科科)疾病均为入院主要病因疾病均为入院主要病因,均应详均应详尽描述尽描述,则按疾病的先后次序书写。则按疾病的先后次序书写。 例例6.主诉：腹泻主诉：腹泻7天，便血天，便血1天天 现病史：现病史：7天前患者无明显

26、诱因出现天前患者无明显诱因出现腹泻腹泻.1天前突然出现便血天前突然出现便血.9日晚出日晚出现心搏骤停，经抢救后出现烦躁现心搏骤停，经抢救后出现烦躁. 入院诊断：入院诊断：1.消化道出血查因：直肠消化道出血查因：直肠癌？癌？ 点评：点评：心搏骤停应详细记录复苏措施以心搏骤停应详细记录复苏措施以及心搏停止时限，以便对预后作出判及心搏停止时限，以便对预后作出判断。如果无法收集相关病史，也应记断。如果无法收集相关病史，也应记录录“具体不详具体不详” 例例7.主诉：右下肺癌，放化疗后主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气个月，气促促3个月个月 现病史：患者现病史：患者5月前出现痰中带血，到某月前出现痰中带血

27、，到某医院门诊，经胸部医院门诊，经胸部CT扫描，确诊为扫描，确诊为“右下右下肺癌肺癌”. 点评：点评：CT为影像学检查，可以发现肿块为影像学检查，可以发现肿块性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌需要病理学依据。需要病理学依据。 例例9.反复咳嗽反复咳嗽30年，气促年，气促8年，发作并发年，发作并发热热2天天 现病史：患者自诉近现病史：患者自诉近30年来反复发作咳年来反复发作咳嗽嗽.近近2天来发热天来发热.起病以来，食欲下降，起病以来，食欲下降，小便失禁，大便未解小便失禁，大便未解. 点评：点评：不是不是30年未解大便。凡病史中有年未解大便。凡病史中有多个

28、时限，书写一般情况时，要说明时限；多个时限，书写一般情况时，要说明时限；凡未说明时限，而笼统书写凡未说明时限，而笼统书写“起病以来、病起病以来、病后后”时，乃指最长时限者。时，乃指最长时限者。 例例10.主诉：突起昏迷主诉：突起昏迷6小时小时 现病史：现病史：.近期饮食睡眠可。近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血入院诊断：脑出血 点点 评：评：一般情况指本次发病后的情况，一般情况指本次发病后的情况，本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，可以忽略。可以忽略。例例11.主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿年余，加重伴少尿10天。天。 现病史：现病史

29、：.近近10天症状加重，伴有尿量减少，天症状加重，伴有尿量减少，约约200300ml. 入院诊断：入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭肾功能衰竭 点评：点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等）记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。常的程度。 例例13：主诉：主诉“认知障碍、胸闷、大便不通认知障碍、胸闷、大便不通 10天天”。 入院诊断入院诊断“老年性便秘，冠心病，老年性痴老年性便秘，冠心病，老年性痴呆呆” 现病史仅记录有关症状现病史仅记录有关症状10天，天， 既往史既往史“有

30、高血压、冠心病十余年有高血压、冠心病十余年有有10多年便秘史多年便秘史”， 点评：点评：现病史则应从十年前开始，而非十天，现病史则应从十年前开始，而非十天，例例14.主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2个月个月 现病史：现病史：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛个月前无明显诱因出现上腹疼痛. 点评：点评：主诉的内容一般以症状为主诉，个主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。偶有既无症状又无体征时方可以病名为主诉。偶有既无症状又无体征时方可以病名为主诉。例如：主诉。例如：“乳腺癌根治术后化疗乳腺癌根治术后化疗”入院。入院。既往史错

31、误举例例例1.主诉：纳差、乏力主诉：纳差、乏力40天，呕血、黑便天，呕血、黑便10天天 既往史：既往体健，既往史：既往体健，10年前曾患年前曾患“黄疸性黄疸性肝炎肝炎”，经中药治疗，症状缓解，经中药治疗，症状缓解. 入院诊断：入院诊断：1.肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化2.上消化道出上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂血：食道胃底静脉曲张破裂3.失血性贫血失血性贫血 点评：点评：未记录肝炎的病因和分型，某些未记录肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些则病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些则否。否。 如果患者不能提供具体资料，也应该记录如果患者不能提供具体资料，也应该记录为病因、类型

32、不明。为病因、类型不明。 例例2.主诉：间断发作头昏主诉：间断发作头昏10年，加重伴下肢水年，加重伴下肢水肿肿3天。天。 既往史：既往史：8年前起咳嗽、咳痰，气候变冷时年前起咳嗽、咳痰，气候变冷时哮喘发作哮喘发作. 入院诊断入院诊断1.原发性高血压、心脏扩大、心功原发性高血压、心脏扩大、心功能能级级 2.慢性支气管炎（喘息型）慢性支气管炎（喘息型） 点评：点评：1.喘息为一症状，哮喘为一诊断喘息为一症状，哮喘为一诊断名，两者在发病机制、临床表现、治名，两者在发病机制、临床表现、治疗等方面完全不同。疗等方面完全不同。 2.主诉时限为主诉时限为10年，咳嗽等病史为年，咳嗽等病史为8年，故不应写在既

33、往史中。年，故不应写在既往史中。 个人史l居住地方：居留时间居住地方：居留时间生活习惯：烟，酒（时间及量）生活习惯：烟，酒（时间及量）有无毒物接触史及疫水接触史有无毒物接触史及疫水接触史个人职业个人职业重大精神创伤史重大精神创伤史冶游性病史冶游性病史（出生史、喂养史、生长发育史）（出生史、喂养史、生长发育史） 月经史 婚育史 家族史 有无遗传性疾病史（如血友病有无遗传性疾病史（如血友病、高血压病及精神病）及类似高血压病及精神病）及类似 疾病史疾病史 再次或多次住院病历格 式一般资料：（每次入院都需重写）一般资料：（每次入院都需重写）姓名：姓名： 出生地：出生地：性别：性别： 民族：民族：年龄：

34、年龄： 职业职业婚姻：婚姻： 住址：住址：入院日期：入院日期： 出院日期：出院日期：病史陈述者：病史陈述者：主诉：应记录患者本次入院的主要症状主诉：应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间（或体征）及持续时间现病史：现病史：（1）首先应将前几次住院经过进行小结。）首先应将前几次住院经过进行小结。（2）重点小结本次住院）重点小结本次住院前次的住院前次的住院及及出院后出院后到本次发病到本次发病的情况。以往数次多时，可只的情况。以往数次多时，可只写因何病因何时住本院。写因何病因何时住本院。（3）要求分段记录。）要求分段记录。 既往史：个人史；月经史；婚育史，家族史既往史：个人史；月经史；婚育

35、史，家族史等。有变化需记录等。有变化需记录. 如出现药物过敏、手术、外如出现药物过敏、手术、外伤、输血、绝经等，可补充记录。伤、输血、绝经等，可补充记录。 体格检查：同入院记录体格检查：同入院记录 实验室特殊检查结果：实验室特殊检查结果： 入院诊断入院诊断 : 医师签名医师签名: 一、门诊病历1.病历封面设计要求：病历封面设计要求： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等职业、住址等 注意事项：注意事项： 1.病历、检查资料请妥善保存病历、检查资料请妥善保存 2.病历不要多买，用完再换病历不要多买，用完再换 3.按病历首页项目，逐项填清。按病历首页项目

36、，逐项填清。4.年龄要写具体，不能写年龄要写具体，不能写“成成”。5.如系新病就诊，应按初诊病历格式写。如系新病就诊，应按初诊病历格式写。6.如系旧病复诊，应按复诊病历格式写。如系旧病复诊，应按复诊病历格式写。7.初诊病史检查，要求比较全面。初诊病史检查，要求比较全面。8.由接诊医师，在患者就诊时完成门诊记录。由接诊医师，在患者就诊时完成门诊记录。书写要求：初诊初诊-全面全面格式：格式： *科科 *年年*月月*日日 主诉主诉 现病史现病史 既往史、个人史、家庭史等既往史、个人史、家庭史等 体查体查 实验检查结果实验检查结果 特殊检查结果特殊检查结果 初步诊断：初步诊断： 处理与建议处理与建议

37、签名签名复诊-初诊病历作参考 格式 *科科 *年年*月月*日日 病史：病史：上次诊断后的情况上次诊断后的情况 上次建议检查的结果上次建议检查的结果 体查：阳性体征的变化与新的阳性体征体查：阳性体征的变化与新的阳性体征 实验室检查与特殊检查结果实验室检查与特殊检查结果 诊断：无变化则不写，有改变再写诊断诊断：无变化则不写，有改变再写诊断 处理与建议处理与建议 医师签名：医师签名：* 诊疗计划错误举例 1.诊疗计划过于简单，无诊疗计划过于简单，无具体内容具体内容。 例例1，诊疗计划中有关辅助及治疗方案仅，诊疗计划中有关辅助及治疗方案仅写写“查血象、拟化疗查血象、拟化疗”； 例例2，有关辅助检查仅为

38、，有关辅助检查仅为“完善入院相关完善入院相关检查检查”，无，无具体项目具体项目。 出院记录 出院记录是患者住院诊疗经过的小结，出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。便于以后复诊时参考。 内容与要求内容与要求1.入院、出院日期，住院天数。入院、出院日期，住院天数。2.入院时病情摘要及入院诊断。入院时病情摘要及入院诊断。3.住院期间的病情变化及诊疗经过。住院期间的病情变化及诊疗经过。4.出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复、后遗症等。疾病的恢复、后遗症等。5.出院诊断。出院诊断。6.出院医嘱：包括出院医嘱：包括注意事项和建议注意

39、事项和建议，带回药物，带回药物名称、数量、剂量、用法。名称、数量、剂量、用法。7.出院记录在出院后出院记录在出院后24小时内完成。写在门诊小时内完成。写在门诊病历上的住院经过也可参考以上要求，但更病历上的住院经过也可参考以上要求，但更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、号、CT、MRI、X线号等。线号等。示例：见示例：见P162P164五、24h入、出院记录(新增) l患者入院不足患者入院不足24小时出院者，家属放弃治疗小时出院者，家属放弃治疗或住院者。或住院者。一般资料，入院、出院时间同入院记录一般资料，入院、出院时间同入院记录主诉现病史同入院记录

40、主诉现病史同入院记录住院经过：住院经过： （1）入院情况（）入院情况（2）入院诊断）入院诊断（3）诊疗经过（包括检查内容及结果，治）诊疗经过（包括检查内容及结果，治疗手段，药物应写明药物名称、剂量、用药疗手段，药物应写明药物名称、剂量、用药途径及治疗效果（途径及治疗效果（4）出院时情况（）出院时情况（5）家属）家属反映是否要求出院或放弃治疗等反映是否要求出院或放弃治疗等出院诊断：应写明主要诊断；出院诊断：应写明主要诊断；出院医嘱包括出院途中，出院后的建议及主出院医嘱包括出院途中，出院后的建议及主要治疗方法，注意事项要治疗方法，注意事项主管医师：签名主管医师：签名 24小时内入院、死亡记录小时内

41、入院、死亡记录(新增新增) 1.1.用于入院不足用于入院不足24h24h即死亡的记录即死亡的记录2.2.由当班医师于病人死亡后立即记录由当班医师于病人死亡后立即记录 3.3.内容：内容： 一般资料，入院一般资料，入院-死亡时间，具体到死亡时间，具体到分钟分钟。主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过( (抢救抢救经过经过) ) 死亡原因死亡原因 死亡诊断死亡诊断 医师签名：医师签名：* * * *病程记录内容：内容： 1. 1.新症状、体征出现、变化及并发症的发生，患者新症状、体征出现、变化及并发症的发生，患者自觉症状、情绪变化、睡眠、饮食等情况自觉症状、情绪变化、

42、睡眠、饮食等情况 2. 2.病情分析，进一步诊疗意见及新患者讨论病情分析，进一步诊疗意见及新患者讨论 3. 3.本科各级医生对病情的分析、诊断、治疗的意见。本科各级医生对病情的分析、诊断、治疗的意见。 4. 4.各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由 5. 5.各种会诊、各领导的意见及执行情况，家属及有各种会诊、各领导的意见及执行情况，家属及有关人员的反映。关人员的反映。 6. 6.新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断

43、依据和鉴别诊断和鉴别诊断 7. 7.住院时间长的患者，要定期作出阶段小结或病情住院时间长的患者，要定期作出阶段小结或病情小结。小结。注意：书写病程记录一定要注明日期（年、月、日）注意：书写病程记录一定要注明日期（年、月、日）时时。三级查房制度三级查房制度1. C、D型病历中一定要体现三级医生查房制型病历中一定要体现三级医生查房制度。（一定要有度。（一定要有两个两个上级医生查房记录）上级医生查房记录） 各级医生对各类患者的查房应及时。上级各级医生对各类患者的查房应及时。上级医医生要及时见诊：生要及时见诊：48小时内有主治医生查房记录，小时内有主治医生查房记录，72小时内有科主任（三级医生）查房记

44、录；对小时内有科主任（三级医生）查房记录；对于于高危病人二线班医生要在接到报告后高危病人二线班医生要在接到报告后20分钟内分钟内见见诊。以上内容均要有查房记录分析及各级医生诊。以上内容均要有查房记录分析及各级医生签签字落实字落实, 书写顺序：依照主治医师书写顺序：依照主治医师/副主任医师查房副主任医师查房-科科主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别）病历分型 就是把住院病人分为若干型，便于临床就是把住院病人分为若干型，便于临床医疗质量控制作用：医疗质量控制作用： （1）作为制订诊疗计划和护理计划质量控）作为制订诊疗计划和护理计划质量控制。制。（2）作为判断

45、病例质量的）作为判断病例质量的“内生变量内生变量”。（3）作为衡量病例组合的依据。病例可分）作为衡量病例组合的依据。病例可分为为A，B，C，D四型。四型。 A型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例。型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例。 肿瘤病人肿瘤病人确诊确诊、无无明显明显转移转移灶，病情稳定。灶，病情稳定。 B型：凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。型：凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。 C型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急，慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预较重的急，慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后

46、差的病例。后差的病例。 D型：凡病情危重，随时有生命危险，有循环，呼吸，型：凡病情危重，随时有生命危险，有循环，呼吸，肾，肝及中枢神经功能衰竭病变之一者。肾，肝及中枢神经功能衰竭病变之一者。首志下首志下病危。病危。 如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确诊断，可经主治或副主任医师同意才当时未能正确诊断，可经主治或副主任医师同意才能更改病例分型能更改病例分型,并签名确认。并签名确认。鉴别诊断鉴别诊断 1.C、D型病例一定要有鉴别诊断。型病例一定要有鉴别诊断。 2.要求与入院第一诊断鉴别，至少列出两个疾病要求与入院第一诊断鉴别，至少列出两个

47、疾病与之鉴别。与之鉴别。 例：对于诊断明确，病情例：对于诊断明确，病情稳定稳定的肿瘤患者，可的肿瘤患者，可下下A型型。 对于诊断明确，有对于诊断明确，有转移转移，治疗有难度，预后，治疗有难度，预后差的肿瘤患者，下差的肿瘤患者，下C型型，第一次入院，需列出鉴，第一次入院，需列出鉴别诊断。别诊断。 再入院及多次入院，可不列出鉴别诊断的具再入院及多次入院，可不列出鉴别诊断的具体内容。例如体内容。例如（肺癌）：该患者第一次住院病检肺癌）：该患者第一次住院病检已确诊，可排除肺结核、肺部炎性包块等疾病。已确诊，可排除肺结核、肺部炎性包块等疾病。2.病情变化随时查房并有分析记录。病情变化随时查房并有分析记录

48、。 3.住院时间较长的病历、住院时间较长的病历、 术后病历要体现多次上级医生查房记录分术后病历要体现多次上级医生查房记录分析及析及签字签字注意事项注意事项1.入院记录入院记录 主治医生主治医生修改签名。修改签名。 2. 交接班记录可代替阶段小结。交接班记录可代替阶段小结。3.一般患者一般患者1周以内交班者周以内交班者,可不写交接班记录可不写交接班记录,超超过过1周者要写周者要写.危重患者任何时候交班危重患者任何时候交班,都要有交都要有交接班记录。接班记录。4.要求手术病人一律都写术前小结。要求手术病人一律都写术前小结。5.术前准备要完善。一、二类手术的术前准备术前准备要完善。一、二类手术的术前

49、准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术的术前准备由副高以上指称的医生四类手术的术前准备由副高以上指称的医生把关，术前把关，术前24小时负责组织术前讨论并做好小时负责组织术前讨论并做好记录。记录。病志书写错误举例病志书写错误举例例例1，6-13 13：20发作性胸闷伴大汗淋漓，发作性胸闷伴大汗淋漓， 缺陷分析：缺陷分析：持续时间？考虑心绞痛应做分析；持续时间？考虑心绞痛应做分析； 6-13 18：00胸闷，气促明显，大汗淋漓，心胸闷，气促明显，大汗淋漓，心率减慢，血压下降，率减慢，血压下降， 缺陷分析：缺陷分析：考虑什么情况应分析？（最后诊断

50、考虑什么情况应分析？（最后诊断:冠心病，急性心梗冠心病，急性心梗) 。 例例2： 6月月1日日20：30病志记录患者无尿，体查病志记录患者无尿，体查“膀胱中度充盈膀胱中度充盈”当时患者已昏迷，当时患者已昏迷， 点评：点评：患者无尿的原因为患者无尿的原因为“尿储留尿储留”，出现，出现“尿尿储储 留留”整晚未给予导尿？整晚未给予导尿？ 只是考虑只是考虑“液体量不足，低蛋白血症液体量不足，低蛋白血症”给予给予“白白蛋白蛋白”静滴？静滴？ 例例3.3.病志记录病志记录: :心电图提示左主干病变，有冠脉心电图提示左主干病变，有冠脉造影指针，但目前心功能差为禁忌症之一，告知患造影指针，但目前心功能差为禁忌

51、症之一，告知患者及家属行冠脉造影尽早明确诊断并表示愿意承担者及家属行冠脉造影尽早明确诊断并表示愿意承担术中、术后风险并签字。术中、术后风险并签字。XXXX上级医生指示如患者及上级医生指示如患者及家属强烈要求，且患者心功能改善，可平卧后行冠家属强烈要求，且患者心功能改善，可平卧后行冠脉造影，遵嘱执行。脉造影，遵嘱执行。 缺陷分析缺陷分析: :1)1) 如果是如果是“绝对禁忌症绝对禁忌症”,”,为避免医为避免医患纠纷患纠纷, ,无论患者及家属有多强烈要求无论患者及家属有多强烈要求, ,操作上不能操作上不能违背原则违背原则. 2). 2)术前要有病志记录术前要有病志记录, ,对患者是否心功对患者是否

52、心功能改善要有评估能改善要有评估.3).3)术后病情变化要及时记录术后病情变化要及时记录.4).4)手手术同意书上要特别注明术同意书上要特别注明, ,体现体现“患者及家属强烈要患者及家属强烈要求求”的意愿。的意愿。 例例4.病程记录：病程记录：.体查：心率体查：心率64次次/分，分，可闻及室性早搏，可闻及室性早搏，23次次/分分. 点评：点评：体格检查中心脏听诊可以发现体格检查中心脏听诊可以发现“期前收缩期前收缩”，但无法区别其为何种，但无法区别其为何种，只有心电图等检查才可以区别。只有心电图等检查才可以区别。 例例5. 病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时

53、起，从口腔流出咖啡色液体，量中等时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等. 点评：点评：临床上有些指标有统一的划分标准，如临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将咯血，国内一般将24小时内少于小时内少于100ml称为小称为小量，量，100500ml称为中量，超过称为中量，超过500ml称为大称为大量。但对于缺乏统一划分标准者，只能用容积表量。但对于缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。示，不可笼统分度（级）。例例6. 死亡讨论中记录死亡讨论中记录 经验教训：经验教训：“因因ICU长时间交叉感长时间交叉感染染” 点评：点评：若为交叉感染，则是与同室的其若为交叉感染，则是与同

54、室的其他病人相互之间感染的（自然也是院内感他病人相互之间感染的（自然也是院内感染），则与室内环境及工作人员操作不当甚染），则与室内环境及工作人员操作不当甚至失误有关，如消毒、隔离、器械、用具等，至失误有关，如消毒、隔离、器械、用具等， 宜用宜用“反复感染反复感染”为妥。为妥。 例例7.病志记录：病志记录： 患者家属代诉，患者病情患者家属代诉，患者病情加加重，现已不能讲话，神志不清，唤喊不能应重，现已不能讲话，神志不清，唤喊不能应答答 点评：点评：住院病人病情变化，应该由医护人员住院病人病情变化，应该由医护人员密密切观察而及时发现，亦可由患者及其陪护人员切观察而及时发现，亦可由患者及其陪护人员提

55、提供，如此记录不免有些欠妥供，如此记录不免有些欠妥 。注意事项注意事项1.穿刺记录不可与病程记录混合使用。书写时穿刺记录不可与病程记录混合使用。书写时均均应在病程记录之下，另起一自然段单独书写。应在病程记录之下，另起一自然段单独书写。2.下病危有下病危有病危通知单病危通知单存根粘贴在入院谈话告存根粘贴在入院谈话告知知单上。单上。3.输血病人病志要有记录。输血病人病志要有记录。 4.出院带药注明药名、剂量、用法。出院医嘱未出院带药注明药名、剂量、用法。出院医嘱未交代药物的具体用法，特别是一些有常见毒副交代药物的具体用法，特别是一些有常见毒副作用的药物未交代作用的药物未交代注意事项注意事项及应对及

56、应对措施措施。5.不用不用“上级医师见诊上级医师见诊”字样。字样。 应为：应为：“上级医生查房记录上级医生查房记录”6.上级医师查房应提出指导意见。上级医师查房应提出指导意见。7.D型病历型病历下病危下病危。8.病历左上角书写患者姓名，右上角书写病历号，病历左上角书写患者姓名，右上角书写病历号，右下角书写页码。右下角书写页码。9.化验单左上角书写检查日期，右上角书写检查化验单左上角书写检查日期，右上角书写检查项目，正常蓝笔表示（项目，正常蓝笔表示（-),异常异常红笔红笔表示表示（+）。）。8.申请会诊的医师在会诊后申请会诊的医师在会诊后24小时内小时内未未执行执行会诊医嘱者，病志中应说明理由。

57、会诊医嘱者，病志中应说明理由。9.转科记录或接收记录无转科记录或接收记录无主治医师主治医师签字。签字。10.告告/停病重、病危病人，病志一定要体现，停病重、病危病人，病志一定要体现，并记录当时病情变化、处理经过及效果。同并记录当时病情变化、处理经过及效果。同时有时有上级医师上级医师具体指导意见及签名。具体指导意见及签名。11.患者血压明显升高无分析及监测。患者血压明显升高无分析及监测。12.患者请假外出数天病志无记录。患者请假外出数天病志无记录。抗菌药物1.将抗菌药物分为将抗菌药物分为“非限制使用、限制使用、非限制使用、限制使用、特殊特殊使用使用”分级管理分级管理 临床用药需规范、合理。临床用

58、药需规范、合理。 使用抗菌药物病志中应说明使用的使用抗菌药物病志中应说明使用的指征指征(细菌学依据）剂量、疗程及不良反应的细菌学依据）剂量、疗程及不良反应的监测监测（可能发生的副反应等）。（可能发生的副反应等）。 2.联用抗菌药物要有依据。联用抗菌药物要有依据。更换更换抗菌药抗菌药 物病历中要说明理由。物病历中要说明理由。3.严格执行严格执行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则相相关关条款。条款。 I类切口手术，首选预防性抗菌药物参见类切口手术，首选预防性抗菌药物参见常常见手术预防用抗菌药物表见手术预防用抗菌药物表，以第一、二类头，以第一、二类头孢孢菌素为主线药物。菌素为主线药物。

59、常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 预防性抗菌药物选择与使用时机：术前一预防性抗菌药物选择与使用时机：术前一小时、小时、超三小时超三小时/或失血量或失血量1500mL应加用一次，术应加用一次，术后后24至至48小时中止使用。小时中止使用。死亡记录错误举例 1.疑难、死亡病历讨论要充分体现各级医生发言，不能过疑难、死亡病历讨论要充分体现各级医生发言，不能过简。简。 例如：死亡讨论无三级医师签字，有的仅有实习医师签字例如：死亡讨论无三级医师签字，有的仅有实习医师签字 XX病历，其死亡讨论近三页，科内每一位发言人病历，其死亡讨论近三页，科内每一位发言人均重述一遍病情、抢救经过，然后就是

60、均重述一遍病情、抢救经过，然后就是“诊断明确、治疗全面、诊断明确、治疗全面、抢救及时抢救及时”等套话。等套话。 死亡原因笼统以死亡原因笼统以“呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭”表达，表达，经经验教训多以验教训多以“某某认为该病人死亡不可避免某某认为该病人死亡不可避免”。均不合要求。均不合要求。（应着重体现内涵质量）。（应着重体现内涵质量）。 2.死亡病历中门诊病历。死亡病历中门诊病历。错误举例 2.死亡病例讨论一些内容非但不能死亡病例讨论一些内容非但不能说明问题，反而会导致怀疑。说明问题，反而会导致怀疑。 例如，该病人曾行心包穿刺抽液，例如，该病人曾行心包穿刺抽液，病志及死亡讨论中均认为心包穿刺抽液病