2015年课件3内容与意义

1、磷霉素磷霉素FDA仅批准用于治疗由仅批准用于治疗由eco，efa引起的女性引起的女性uUTIs 对肠杆菌科，葡萄球菌属，铜绿假单胞菌也有活性对肠杆菌科，葡萄球菌属，铜绿假单胞菌也有活性在美国以口服的形式出现，在美国以口服的形式出现，单次给药单次给药静脉注射静脉注射FDA未批准未批准静脉注射只用于严重的感染（静脉注射只用于严重的感染（MDR）Karageorgopoulos, et al. 2012. J Antimicrob Chemother. 67:255.Keating, G. 2013. Drugs. 73:1951.Michalopoulos et al. 2011. Int J I

2、nfect Dis. 15:e732.怎 样 检 测 磷 霉 素怎 样 检 测 磷 霉 素琼脂法（纸片法、琼脂稀释法、琼脂法（纸片法、琼脂稀释法、Etest）CLSI、FDA折点仅用于大肠埃希菌、粪肠球折点仅用于大肠埃希菌、粪肠球 菌（尿路感染）菌（尿路感染）EUCAST MIC的折点用于肠杆菌科的折点用于肠杆菌科 （32 g/ml = S; 32 g/ml = R)磷霉素磷霉素（200ug200ug，ug/mlug/ml）KBKB法折点法折点MICMIC法折点法折点SIRSIR16 13-151264128256M100-S25 P22 P22New!碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素耐药机制

3、耐药机制肠杆菌科肠杆菌科铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌碳青霉烯水解酶碳青霉烯水解酶水解碳青霉烯类抗生素水解碳青霉烯类抗生素头孢菌素酶头孢菌素酶+ +膜孔蛋白缺失膜孔蛋白缺失 一些一些AmpcAmpc、ESBLsESBLs可表现低水平碳青霉烯酶活性可表现低水平碳青霉烯酶活性 膜孔蛋白缺失阻止抗生素进入细胞内膜孔蛋白缺失阻止抗生素进入细胞内 产酶产酶 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金属酶金属酶 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌OXAOXA其他耐药机制其他耐药机制 膜孔蛋白缺失、靶位改变、外排泵机制膜孔蛋白缺失、靶位改变、外排泵机制美罗培南（肠杆菌科美罗培南（肠杆菌科MICMIC）旧折点（2

4、010年）新折点（2011）S SI IR RS SI IR R 4 48 8 16 16 1 12 2 4 4新新/ /旧旧CLSICLSI判断标准判断标准初筛试验阳性和对三代头孢菌素初筛试验阳性和对三代头孢菌素 中一种或多种药物耐药，则常规中一种或多种药物耐药，则常规做做MHT， MHT 阳性菌株，应报阳性菌株，应报告对所有碳青霉烯类药物耐药；告对所有碳青霉烯类药物耐药；若阴性，使用若阴性，使用M100-S20 解释标准解释标准来解释碳青霉烯药物来解释碳青霉烯药物 MICs感染控制程序或流行病学调查需感染控制程序或流行病学调查需要时做要时做MHT，对于，对于MHT 阳性菌阳性菌株，不需要更

5、改碳青霉烯类敏感株，不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释。性试验结果的解释。Introduction to Tables 3B and 3C. Tests for Carbapenemases in Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacter spp. P112 P112Introduction to Tables 3B and 3C. Tests for Carbapenemases in Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacte

6、r spp. P112 P112MHTMHTCarbaCarba NPNP分子检测分子检测细细 菌菌肠杆菌科肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属肠杆菌科铜绿假单胞菌不动杆菌属优优 势势简单快速可检测碳青霉烯酶的类型局限性局限性假阳性：ESBL/Ampc+膜孔蛋白缺失的菌株假阴性：产NDM菌株（偶尔出现）仅用于肠杆菌科细菌需要特殊试剂某些菌株检测结果无效假阴性：产OXA（质粒介导，OXA48）菌株需特殊试剂和仪器只对靶基因特异对未检测的特异性碳青霉烯酶基因可出现假阴性The Carba NP(Carbapenemase Nordmann-Poirel) testCarba NP试验试验Carba NP

7、确证试验是一种肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不确证试验是一种肠杆菌科、铜绿假单胞菌和不 动杆菌属细菌中碳青霉烯酶的表型检测方法。动杆菌属细菌中碳青霉烯酶的表型检测方法。采用比色法采用比色法主要用于流行病学研究或感染控制，尚不推荐作为临床主要用于流行病学研究或感染控制，尚不推荐作为临床 常规使用。常规使用。研究表明，此试验在检测研究表明，此试验在检测KPC、NDM、VIM、SPM和和 SME型碳青霉烯酶方面具有较好的敏感性（型碳青霉烯酶方面具有较好的敏感性（90%）和特）和特 异性（异性（90%）。）。对于对于OXA-48型碳青霉烯酶型碳青霉烯酶敏感性低（敏感性低（11%）。）。第第120-12612

8、0-126页页什么时候做什么时候做所需的试剂及材料所需的试剂及材料操作过程操作过程结果判断结果判断参考文献参考文献 P123 P123什 么 时 候 做什 么 时 候 做 P120 P120在实验室实施修订的碳青霉烯类抗生素的在实验室实施修订的碳青霉烯类抗生素的MIC标准之前，如标准之前，如果肠杆菌科果肠杆菌科亚胺培南，美罗培南的亚胺培南，美罗培南的MIC值为值为2-4ug/ml或或厄他厄他培南培南MIC值为值为2ug/ml，则可能产碳青霉烯酶，需做此试验。，则可能产碳青霉烯酶，需做此试验。（使用（使用M100-S20 (January 2010)）解释标准）解释标准主要用于流行病学研究或感染

9、控制主要用于流行病学研究或感染控制。注意：对于。注意：对于Carba NP 阳性菌株，不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释。阳性菌株，不需要更改碳青霉烯类敏感性试验结果的解释。目前不推荐作为临床常规使用。目前不推荐作为临床常规使用。（使用当前的解释标准使用当前的解释标准）所需的试剂及材料所需的试剂及材料 P120 P120临床试验室试剂级纯水临床试验室试剂级纯水亚胺培南粉末亚胺培南粉末细菌蛋白提取液（细菌蛋白提取液（pH 7.4 pH 7.4 ）ZnSOZnSO4 4. .7H7H2 2O O酚红粉末酚红粉末1N NaOH 1N NaOH 溶液溶液10% HCl 10% HCl 溶液溶液1

10、.5 mL1.5 mL微量离心管微量离心管1 L L 接种环接种环储存装置储存装置所需的试剂及材料所需的试剂及材料 P120 P120临床试验室试剂级纯水临床试验室试剂级纯水亚胺培南粉末亚胺培南粉末细菌蛋白提取液（细菌蛋白提取液（pH 7.4 pH 7.4 ）ZnSOZnSO4 4. .7H7H2 2O O酚红粉末酚红粉末1N NaOH 1N NaOH 溶液溶液10% HCl 10% HCl 溶液溶液1.5 mL1.5 mL微量离心管微量离心管1 L L 接种环接种环储存装置储存装置所需的试剂及材料所需的试剂及材料1.1. 10mMZnSO4.7H2O10mMZnSO4.7H2O2.2. 0.

11、5% 0.5% 酚红试剂酚红试剂3.3. 0.1 N 0.1 N NaOHNaOH 溶液溶液4.4. CarbaCarba NP NP 试验试验A A液液5.5. CarbaCarba NP NP 试验试验B B液（液（A A液液+6ug/ml+6ug/ml亚胺培南）亚胺培南） P120 P120+100ul 100ul 细菌蛋白细菌蛋白提取液提取液1ul1ul接种环待测菌接种环待测菌混悬混悬5s5s+Carba NP Solution ACarba NP Solution BA AB B35352 2 2h2h试验操作步骤试验操作步骤 注意事项：注意事项： 试验有三个部分：待测菌、质控菌、试

12、剂质控试验有三个部分：待测菌、质控菌、试剂质控 试剂质控部分不需要加入细菌，不需要孵育试剂质控部分不需要加入细菌，不需要孵育 选取血平板上过夜的菌落，选取血平板上过夜的菌落，不能选取含有抗生素培养基或选择培不能选取含有抗生素培养基或选择培 养基上的菌落养基上的菌落结 果 判 断结 果 判 断无 效无 效阳 性阳 性阳 性阳 性阳 性阳 性阳 性阳 性结 果 判 断结 果 判 断管管A A（internal control ）管管B B结果解释结果解释红色或橙红色红色或橙红色红色或橙红色红色或橙红色阴性，未检出碳青霉烯酶阴性，未检出碳青霉烯酶红色或橙红色红色或橙红色浅橙色、深黄色或黄色浅橙色、深

13、黄色或黄色阳性，检出碳青霉烯酶阳性，检出碳青霉烯酶红色或橙红色红色或橙红色橙色橙色结果无效结果无效橙色、浅橙色、深黄色橙色、浅橙色、深黄色或黄色或黄色任何颜色任何颜色结果无效结果无效无效结果处理方法无效结果处理方法通过质控菌株或试剂质控来检测试剂的有效性通过质控菌株或试剂质控来检测试剂的有效性重复此试验，包括试剂质控部分重复此试验，包括试剂质控部分重复试验如果再次无效，做分子检测重复试验如果再次无效，做分子检测 试剂质控试剂质控a a、b b管的颜色只能是红色或橙红色，如果出现以外的颜色则表明管的颜色只能是红色或橙红色，如果出现以外的颜色则表明试剂变质，检查试剂试剂变质，检查试剂a a的的PH

14、PH值，如果值，如果PHPH值值 7.8 7.8，重新制备试剂，重新制备试剂a a和试剂和试剂b b。Carba NP试验试验细节细节假阴性可能由以下原因导致：假阴性可能由以下原因导致：弱的碳青霉烯水解酶（如：弱的碳青霉烯水解酶（如：OXA-48，SME-1，GES-5）存在于粘液型细胞内存在于粘液型细胞内不同的碳青霉烯水解酶获得阳性结果所需时不同的碳青霉烯水解酶获得阳性结果所需时间不同：间不同：KPC快快OXA最慢最慢碳青霉烯酶检测方法概述的增加碳青霉烯酶检测方法概述的增加 P112 P112碳青霉烯酶检测方法概述的增加碳青霉烯酶检测方法概述的增加 P112 P112碳青霉烯酶检测方法概述的

15、增加碳青霉烯酶检测方法概述的增加 P112 P112感染控制及流行病学要求感染控制及流行病学要求鉴定肠杆菌科，铜绿假单胞菌，不动杆菌属碳青霉烯酶的产生时做此试验，目前不推荐其作为临床常规使用。产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌，用目前的解释标准，通常会表现对一种或通常会表现对一种或 多种碳青霉烯类药物中介或耐药多种碳青霉烯类药物中介或耐药。厄他培南非敏感是产生碳青霉烯酶最敏感的指标最敏感的指标。同时会对三代头孢菌素中（如，头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶、头孢 唑肟和头孢曲松）一种或多种耐药;然而，含有SEM、IMI型的碳青霉烯酶菌株通常表现为对头孢菌素敏感。试验室用M100-S20 (January 20

16、10)碳青霉烯酶MIC解释标准，当亚胺培 南或美罗培南的MIC为2-4ug/ml，厄他培南为2ug/ml时，怀疑此菌株产碳 青霉烯酶，须执行MTH、Carba NP或分子试验。20152015年年20142014年年Wide type and ECVscutoff值（值（ECVs） 第第25、106、221、220页页 1.什么是什么是ECVs2.如何确定如何确定ECVs3.ECVs/临床折点临床折点4.临床微生物室如何使用临床微生物室如何使用ECVs 什么是什么是ECVsCutoff值值epidemiological cutoff values，ECVsECVs是根据体外药敏表型（是根据体外

17、药敏表型（MIC值）来区分有无获得值）来区分有无获得 性和性和/或突变耐药细菌，该或突变耐药细菌，该MIC值即为值即为ECVs。“野生型野生型”（wild-type,WT）指菌株）指菌株MIC值值ECV，说，说 明无获得性和（或）突变耐药；明无获得性和（或）突变耐药；“非野生型非野生型”（non-wild-type,NWT）指指MIC高于高于ECV ，则菌株有获得性和（或）突变耐药。则菌株有获得性和（或）突变耐药。ECVs不同于临床折点，主要用于标识不同于临床折点，主要用于标识NWT菌株的出现菌株的出现 和发展。和发展。如何确定如何确定ECVs 通过汇总不同来源细菌的通过汇总不同来源细菌的MI

18、C值来估计野值来估计野生型菌株生型菌株MIC值分布的上限，即获得值分布的上限，即获得ECVs。 为了得到可靠的为了得到可靠的ECVs，必须具备以下条件：，必须具备以下条件：只能确定只能确定单一菌种单一菌种的的ECVs；MIC值必须是采用值必须是采用参考方法参考方法确定的；确定的；数据应数据应不少于不少于100株菌，且必须来源于株菌，且必须来源于至少至少 3个个独立的实验室；独立的实验室；MIC值分布应尽可能在稀释范围内值分布应尽可能在稀释范围内ECVs和临床折点和临床折点临床折点建立根据：临床折点建立根据：抗菌药物的抗菌药物的MIC分布分布相关细菌相关细菌PK/PD临床疗效临床疗效ECVs建立根据：建立根据：仅仅是仅仅是MIC的分布的分布and临床微生