抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)解读与实施要点(11.17)

1、抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）解读与实施要点解读与实施要点药剂科药剂科 郭金耀郭金耀2015.11.24Contents起草背景起草背景2015版指导原则及主要修改内容版指导原则及主要修改内容20152015版临床应用管理评价指标及要求版临床应用管理评价指标及要求抗菌药物临床应用管理实施抗菌药物临床应用管理实施v20042004年年8 8月由原卫生部、国家中医药管理局月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部联合发布了和解放军总后勤部卫生部联合发布了关关于施行于施行 的通的通知知（卫医发（卫医发20042852004285号）号） 旨在规范临

2、床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物20042004版版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则主要内容主要内容第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 2009 2009年年3 3月下发了月下发了卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于抗菌抗菌药物临床应用管理药物临床应用管理有关问题的通知有关问题的通知（卫（卫办医政办医政

3、200920093838号）号）在一定程度上进一步在一定程度上进一步加强围手术期病人预加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是防使用抗菌药物，尤其是类切口手术预类切口手术预防用药的管理防用药的管理严格控制和规范严格控制和规范氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物临床应用药物临床应用实行抗菌药物实行抗菌药物分级管理制度分级管理制度 将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理 非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物小，价格相对较

4、低的抗菌药物 限制使用：限制使用：药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在方面存在局限性局限性 特殊使用：特殊使用：F 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物耐药而导致严重后果的抗菌药物F 新上市的抗菌药物新上市的抗菌药物F 疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物F 药品价格昂贵药品价格昂贵一般对轻度与局部感染患者应首先选用一般对轻度与局部感染患

5、者应首先选用非限制非限制使用使用抗菌药物进行治疗；抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使限制使用用抗菌药物治疗；抗菌药物治疗；特殊使用特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。抗菌药物的选用应从严控制。以下药物作为以下药物作为“特殊使用特殊使用”类别管理类别管理 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/ /西司他丁、美罗培南、西司他丁、美罗培南、帕尼培南帕尼培

6、南/ /倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等拉宁、利奈唑胺等 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含含脂制剂等脂制剂等 严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理初级资格初级资格- -非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物中级资格中级资格- -限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物高级资格高级资格- -特殊使用抗菌药物特

7、殊使用抗菌药物临床使用特殊使用级抗菌药物，经抗菌药物管理工作临床使用特殊使用级抗菌药物，经抗菌药物管理工作组认定的组认定的会诊人员会诊同意会诊人员会诊同意，会诊人员由，会诊人员由感染性疾病感染性疾病科、呼吸科等副高级以上任职资格的医师和抗感染专科、呼吸科等副高级以上任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任业临床药师担任门诊处方门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物不得开具特殊使用级抗菌药物紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1 1天天2011年年4月，卫生部办公厅月，卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应关于做好全国抗菌药物临床应用用专项整治专

8、项整治活动的通知活动的通知2012年年3月月5日，卫生部办公厅日，卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用药物临床应用专项整治专项整治活动的通知活动的通知2012年年4月月24日，卫生部日，卫生部抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 2013年年5月月6日，卫生计生委日，卫生计生委关于进一步开展全国抗菌药物关于进一步开展全国抗菌药物临床应用临床应用专项整治专项整治活动的通知活动的通知 20152015版版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则主要内容主要内容第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药

9、物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则林可酰胺类林可酰胺类利福霉素类利福霉素类糖肽类糖肽类多黏菌素类多黏菌素类环脂肽类环脂肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类磷霉素磷霉素喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类呋喃类呋喃类硝基咪唑类硝基咪唑类抗分枝杆菌药抗分枝杆菌药抗真菌药抗真菌药第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶

10、抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类青霉烯类青霉烯类单环单环-内酰胺类内酰胺类氧头孢烯类氧头孢烯类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类甘氨酰环素类甘氨酰环素类氯霉素氯霉素大环内酯类大环内酯类急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎急性感染性腹泻急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎及脑脓肿血流感染血流感染及感染性心内膜炎及感染性心内膜炎腹腔感染腹腔感染骨、关节感染骨、关节感染皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染口腔、颌面部感染口腔、颌面部感染第四部分第四部分 各类细菌性

11、感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则眼部感染眼部感染阴道感染阴道感染宫颈炎宫颈炎盆腔炎盆腔炎性传播疾病性传播疾病侵袭性真菌病侵袭性真菌病分枝杆菌感染分枝杆菌感染白喉白喉百日咳百日咳猩红热猩红热鼠疫鼠疫炭疽炭疽破伤风破伤风气性坏疽气性坏疽伤寒和副伤寒等沙门菌感染伤寒和副伤寒等沙门菌感染布鲁菌病布鲁菌病钩端螺旋体病钩端螺旋体病回归热回归热莱姆病莱姆病立克次体病立克次体病中性粒细胞缺乏伴发热中性粒细胞缺乏伴发热 抗菌药物临床应用是否合理抗菌药物临床应用是否合理基于两个方面基于两个方面1.1.有无抗菌药物有无抗菌药物应用指征应用指征2.2.选用的选用的品种品种及及给药方案给药方案

12、是否适宜是否适宜 v诊断为诊断为细菌性感染者细菌性感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物v尽早尽早查明感染病原查明感染病原，根据，根据病原种类及药物敏病原种类及药物敏 感试验结果感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物v抗菌药物的抗菌药物的经验治疗经验治疗v按照药物的按照药物的抗菌作用抗菌作用及其及其体内过程特点体内过程特点选择用选择用药药v综合综合患者病情患者病情、病原菌种类病原菌种类及及抗菌药物特点抗菌药物特点制制订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物 根据患者的根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、症状、体

13、征、实验室检查或放射、超声等影像学结果超声等影像学结果，诊断为，诊断为细菌、真菌细菌、真菌感染者方感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应亦有指征应用用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及者，以及病毒病毒性性感染者，均无应用抗菌药物指征。感染者，均无应用抗菌药物指征。二、尽早查

14、明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在感染的患者应在开始抗菌治疗前开始抗菌治疗前，及时留取相，及时留取相应合格应合格标本标本（尤其血液等无菌部位标本）（尤其血液等无菌部位标本）送病送病原学

15、检测原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。据此调整抗菌药物治疗方案。三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌耐药 性监测数据性监测数据四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药点选择用药 各种抗菌药物的药效学和人体

16、药动学特点各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物正确选用抗菌药物。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案物特点制订抗菌治疗方案品种选择品种选择v有病原学检查结果：尽可能选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、针对性强、窄谱、安全、价格适当窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。的抗菌药物。v经验治

17、疗者：根据经验治疗者：根据可能的病原菌可能的病原菌及当地及当地耐耐药状况药状况选用抗菌药物。选用抗菌药物。 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案物特点制订抗菌治疗方案给药途径给药途径v对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者，应予的大多数患者，应予口服治疗。口服治疗。v仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药 ：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、

18、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时，仅在下列情况时有指征联有指征联合用药合用药。1.1.病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。，包括免疫缺陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2 种及种及2 2

19、 种以上种以上复数菌复数菌感染，以及感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.3.需需长疗程治疗长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点不同生长特点的菌群，需要应用的菌群，需要应用不不同抗菌机制同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.4.毒性较大毒性较大的抗菌药物，联合用药时的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少剂量可适当减少，但需有临床资，但需有临床资料证明其同样有效。如料证明其同样有效

20、。如两性霉素两性霉素B B 与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。(一）一）抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则原则性叙述，无大幅修订，增加原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗经验治疗”标题标题 抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养 及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先

21、前抗菌药物染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等用药史及其治疗反应等推测可能的病原体推测可能的病原体，并结合当地细，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应治疗反应调整用药方调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。者情况采取进一步诊疗措施。 （二）抗菌药物预防性应用的基本原则（二）抗菌药物预防性应用的基本原则 增加增加3 3个

22、关于预防用药方案的附录个关于预防用药方案的附录 以增加合理预防用药和相应监测、管理的可操作性。以增加合理预防用药和相应监测、管理的可操作性。主要修订内容如下：主要修订内容如下： 将将“内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药”改为改为“抗菌药物抗菌药物在预防在预防非非手术患者手术患者某些某些特定感染特定感染中的中的应用应用” ” （附录（附录1 1），分述），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的染的预防用药方案和指征预防用药方案和指征 将将“外科外科手术手术预防用药预防用药”改为改为“抗菌药物抗菌药物在在围手术期围手术期预防应用预防应

23、用的品种选择的品种选择” ” （附录（附录2 2） 增加增加“特殊特殊诊疗操作诊疗操作中中抗菌药物预防抗菌药物预防应用的建议应用的建议”（附录（附录3 3）附录附录1 1：抗菌药物抗菌药物在预防在预防非手术患者非手术患者某些特定感染中的某些特定感染中的应用应用 预防用药基本原则预防用药基本原则 用于尚无细菌感染征象但用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据 应针对应针对一种或二种一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广

24、谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染染 应限于针对某一段应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染特定时间内可能发生的感染，而非任何，而非任何时间可能发生的感染。时间可能发生的感染。附录附录1 1：抗菌药物抗菌药物在预防在预防非手术患者非手术患者某些特定感染中某些特定感染中的的应用应用 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力麻疹、水痘等病毒性疾病；

25、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。管或气管切口）患者。附录附录2 2：“抗菌药物抗菌药物在在围手术期预防应用围手术期预防应用的品种选择的品种选择” ” 围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的预防用药目的 主要是预防主要是预防手术部位感染手术部位感染，包括浅表切口感染、，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官深部切口感染和手术所涉及的器官/ /腔隙感染，但腔隙感染，

26、但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。部位感染。附录附录2 2：“抗菌药物抗菌药物在在围手术期预防应用围手术期预防应用的品种选择的品种选择” 预防用药原则预防用药原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别手术切口类别（表（表1-11-1）、）、手术创伤程度手术创伤程度、可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类、手手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经

27、济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。血糖控制等其他预防措施。 清洁手术（清洁手术（类切口）：手术脏器为人体类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常手术部位

28、无污染，通常不需预不需预防用抗菌药防用抗菌药。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植

29、者）、营养不良等患者不良等患者。原则上不预防使用抗菌药物的原则上不预防使用抗菌药物的I I类切口手术类切口手术腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术 清洁清洁- -污染手术（污染手术（类切口）：手术部位类切口）：手术部位存在大量人体存在大量人体寄殖菌群寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常类手术通常需预防用抗菌药物需预防用

30、抗菌药物。 污染手术（污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术手术。此类手术需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物。 污秽污秽- -感染手术（感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用不属预防应用范畴。范畴。指导原则采用以上分类。而目前我国在病案首页中指导原则采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为将手术切口分为、类类， 参考本指导原则时参考本指导原则时应注意两种分类的区别应注意两种分类的区别 类相当于本指导原则中类相当于本指导原则

31、中类类 类相当于本指导原则中类相当于本指导原则中、类类 类相当于本指导原则中类相当于本指导原则中类类病案首页病案首页0 0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3 3 “特殊特殊诊疗操作诊疗操作中中抗菌药物预防抗菌药物预防应用的建议应用的建议” 抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择 选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效循选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种 应尽量选择应尽量选择单一

32、抗菌药物预防用药单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联，避免不必要的联合使用合使用 预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌 如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌的抗菌药物菌的抗菌药物 结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。的抗菌药物。 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素

33、、去甲万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类磷霉素或氨基糖苷类 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSAMRSA定植定植的可能或者该机构的可能或者该机构MRSAMRSA发生率高，可选用发生率高，可选用万古霉素、去万古霉素、去甲万古霉素预防感染甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间，但应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，严不应

34、随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，严格控制格控制氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第，第二代头孢菌素主要为二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛 给药方案给药方案 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小时小时内或内或麻醉开始麻醉开始时时给药，在输注完毕后开始手术给药，在输注完毕后开始手术；万古霉素万古霉素或或

35、氟喹诺酮氟喹诺酮类类等由于需输注较长时间，应在手术前等由于需输注较长时间，应在手术前1 12 2小时小时开始给药开始给药 预防用药预防用药维持时间维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（手术过程。手术时间较短（2 2小时）的清洁手术术前给药小时）的清洁手术术前给药一次一次即可。如手术时间超过即可。如手术时间超过3 3小时或超过所用药物半衰期的小时或超过所用药物半衰期的2 2倍倍以上，或成人出血量超过以上，或成人出血量超过1500ml1500ml，术中应追加一次。清，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间洁手术的预防用药时间不超过不超过

36、2424小时小时，心脏手术可视情况，心脏手术可视情况延长至延长至4848小时。小时。清洁清洁- -污染手术和污染手术的预防用药时间污染手术和污染手术的预防用药时间亦为亦为2424小时，污染手术必要时延长至小时，污染手术必要时延长至4848小时小时附录附录3 3：“特殊特殊诊疗操作诊疗操作中中抗菌药物预防抗菌药物预防应用的建应用的建议议” 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用应用，如支架

37、植入术、封堵术、射频消融术、栓，如支架植入术、封堵术、射频消融术、栓塞术等塞术等根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药提出建议预防用药提出建议（三）（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用（表肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-21-2） 肝功能减退患者抗菌药物的应用（表肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-31-3） 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 新生

38、儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用（表（表1-4 1-4 新生儿应用抗菌药物后新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应）可能发生的不良反应） 小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（表（表1-51-5抗微生物药在抗微生物药在妊妊娠期娠期应用时的危险性分类）应用时的危险性分类）抗菌药物临床应用的管理要求抗菌药物临床应用的管理要求 增加了增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防注重综合措施，预防医院获得性感染医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，

39、通过科学化、常态化的两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。管理，促进抗菌药物合理使用。 一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 设立抗菌药物管理工作组设立抗菌药物管理工作组 建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 制定抗菌药物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集 制订感染性疾病诊治指南制订感染性疾病诊治指南 抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测 信息化管理信息化管理 二、抗菌药物临床应用实行分级管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理 三、病原微生物检测三、病原微生物检

40、测 四、注重综合措施，预防医院感染四、注重综合措施，预防医院感染 五、培训、评估和督查五、培训、评估和督查加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训评估抗菌药物使用合理性评估抗菌药物使用合理性反馈与干预反馈与干预加强监督检查加强监督检查第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌药：增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌药： 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺） 碳青霉烯类中的厄他培南碳青霉烯类中的厄他培南 青霉烯类：法罗培南青霉烯类：法罗培南

41、 单环单环内酰胺类：氨曲南内酰胺类：氨曲南 氧头孢烯类氧头孢烯类：（拉氧头孢和氟氧头孢）（拉氧头孢和氟氧头孢） 甘氨酰环素类甘氨酰环素类：（替加环素）（替加环素） 环脂肽类环脂肽类：（达托霉素）（达托霉素） 噁噁唑烷酮类唑烷酮类：（利奈唑胺）（利奈唑胺）第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 小标题小标题“万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素”改为改为“糖肽类糖肽类”，增加，增加替考拉替考拉宁宁 小标题小标题“林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素”改为改为“林可酰胺类林可酰胺类” 小标题小标题“甲硝唑和替硝唑甲硝唑和替硝唑”改为改为“硝基咪唑类硝

42、基咪唑类”，增加，增加奥硝唑奥硝唑 抗结核分枝杆菌药中加抗结核分枝杆菌药中加利福喷汀利福喷汀 抗真菌药增加吡咯类（抗真菌药增加吡咯类（伏立康唑伏立康唑）、棘白菌素类（）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡卡泊芬净、米卡芬净芬净）、制霉菌素）、制霉菌素 删去删去“抗麻风分枝杆菌药物抗麻风分枝杆菌药物” 在各类抗菌药的叙述中，增加抗菌药的耐药率数据，在各类抗菌药的叙述中，增加抗菌药的耐药率数据，增加增加PK/PDPK/PD参参数数第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则【治疗原则】【经验治疗】【病原治疗】 20152015年抗菌药物临床应用管理年抗菌药物临床应

43、用管理关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发国卫办医发201542号号一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求二、加强抗菌药物临床应用的综合管理二、加强抗菌药物临床应用的综合管理三、切实作好抗菌药物处方点评工作三、切实作好抗菌药物处方点评工作四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测六、加大检查指导和公示力度六、加大检查指导和公示力度附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求附

44、件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求.docx国家卫生计生委办公厅国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室国家中医药管理局办公室 2015年年7月月24日日三、三、20152015年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求指标指标公式（或释义）公式（或释义）要求要求三级三级综合综合二级二级综合综合口腔口腔肿瘤肿瘤儿童儿童精神病精神病妇产妇产妇幼妇幼抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数50353535501040同一通用名称抗菌药物注射剂型2种，种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型2种，种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规2个个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型5个个注射剂型8个个碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规3个个氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规4个个氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规4个个深部抗真菌类药物品种5个个复方磺胺甲复方磺胺甲噁噁唑唑( (磺胺甲磺胺甲噁噁唑与甲氧苄啶，唑与甲氧苄啶，SMZ/TMPSMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素）、呋喃妥因、青霉素G G、苄星青霉素、苄星青霉素、5-5-氟胞嘧啶可不计在品种数内氟胞嘧啶可不计在品种