社区高血压病例规范管理课件

1、社区高血压病例规范管理社区高血压病例管理社区高血压病例管理社区高血压病例规范管理场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生社区高血压病例规范管理社区慢性病病例管理的出发点社区慢性病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和

2、行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。社区高血压病例规范管理 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。 家庭医生在日常看病时，家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：其接诊程序至少包括四个环节：社区高血压病例规范管理社区卫生服务技术规范丛书2008-03社区高血压病例管理(试用)教教 材材社区高血压病例规范管理社区高血压病例规范管理主要内容 社区高血压管理的策略 社区高血压管理的流程 社区高血

3、压管理的适宜技术 高血压规范化管理的评估 高血压的药物治疗 高血压的非药物治疗社区高血压病例规范管理一. 社区高血压管理的策略（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点（二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式（三）社区开展工作注意事项（四）CHS进行病例管理成功的关键社区高血压病例规范管理一. 社区高血压管理的策略（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点l依据高血压病人多，2亿高血压危害大，是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压相对容易控制，治疗证据较多治疗效价好,评价方法简单，社会和经济效益好高血压疗效病人、医生、领导、社区易见到成绩社区

4、高血压病例规范管理高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他社区高血压病例规范管理一. 社区高血压管理的策略依据：近15年我国城乡居民死亡率心血管疾病居高大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高社区高血压病例规范管理一. 社区高血压管理的策略依据：心血管疾病花费高 2003年心血管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中20719940

5、5肺心病292150风心病231134糖尿病9474168社区高血压病例规范管理一. 社区高血压管理的策略 （二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式社区高血压病例规范管理一. 社区高血压管理的策略（三）社区开展工作注意事项l社区医生与专科医生任务、职责各有侧重。不以将社区医生培养成高血压专科医生为目的。l社区管理抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标。切入点：提高患者的治疗依从性提高患者的治疗依从性l利用现有工作资源，建立全科医生，社区护士团队l设计一个合理的病例管理、转诊流程，明确分工l建立成功激励机制，可从服务量、服务质量、患者满意度着手社区

6、高血压病例规范管理一. 社区高血压管理的策略 （四）CHS进行病例管理成功的要点l运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式 VS 陌生服务模式 随访 VS 一次性服务 医生的常规工作 VS 专人负责 成功激励机制 VS 自主激励社区高血压病例规范管理二.社区高血压管理的流程 以流程图形式进行解说，图中以不同的颜色表示对患者的处理方式。l绿色为所有适用对象均应完成的内容l黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注l红色表示患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。社区高血压病例规范管理评估评估社

7、区高血压病例规范管理三.社区高血压管理适宜技术 （一）血压检测，确定对象种类及分级 （二）规范化的健康教育 （三）双向转诊社区高血压病例规范管理血压及高血压 血压的形成 血容量 血管张力 心输出量 高血压的形成 血容量过多 血管张力增加 心输出量上升社区高血压病例规范管理高血压处理原则疗效不良反应并发症社区高血压病例规范管理三. .社区高血压管理适宜技术（一）血压检测l高血压概念：在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者。初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。 收缩压140

8、mmHg和舒张压3mg/dL者慎用。8袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。8剂量宜小，常与其它药物联合应用。8定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等 社区高血压病例规范管理受体阻滞剂受体阻滞剂8用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。8与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。8常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。社区高血压病例规范管理受体阻滞剂受体阻滞剂8少见的副作用： 支气管痉挛，胃肠不适、心动过缓等。8相对罕见的副反应： 心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸

9、激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。社区高血压病例规范管理受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：8用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。8停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。8应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。8哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。 社区高血压病例规范管理钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）8 适用于各种类型的高血压患者。适用于各种类型的高血压患者。8 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围尤其适用于合并冠心病心

10、绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。异常、肾脏损害的患者。8 对糖代谢和脂代谢无明显影响。对糖代谢和脂代谢无明显影响。社区高血压病例规范管理钙拮抗剂（CCB）8 可能禁忌症：可能禁忌症：8 不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。8 非二氢吡啶类不宜与非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。 社区高血压病例规范管理血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI应用的临床优点：u有效

11、改善心力衰竭患者的预后u延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展u逆转左心室肥厚u降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。社区高血压病例规范管理血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁社区高血压病例规范管理血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）8禁忌症: 妊娠，双侧肾动脉狭窄，8副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血

12、管神经性水肿。8使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。社区高血压病例规范管理血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。社区高血压病例规范管理受体阻滞剂受体阻滞剂8主要用于轻、中度高血压。8有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。8减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。8体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。社区高血压病例规范管理受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项:8为防止体位性低血压，

13、首剂应减半，并在入睡前服用。8随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。社区高血压病例规范管理降压药物的选择（1）社区高血压病例规范管理降压药物的选择（2）社区高血压病例规范管理降压药物的选择（3）社区高血压病例规范管理降压药物的联合应用社区高血压病例规范管理临床试验结果支持的降压药组合n利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）n利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARBn钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶二氢吡啶)和和受体阻滞剂受体阻滞剂n钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARBn钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂n受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂；受体阻滞剂；

14、社区高血压病例规范管理联合用药方式n采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量n采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。n复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普乐社区高血压病例规范管理高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（1 1）社区高血压病例规范管理高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（2 2）社区高血压病例规范管理高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（3 3）社区高血压病例规范管理高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（4 4）社区

15、高血压病例规范管理高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（5 5）社区高血压病例规范管理高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（6 6）社区高血压病例规范管理收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次 社区高血压

16、病例规范管理收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者 首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平 再次：ACEI类 卡托普利社区高血压病例规范管理收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg 联合用药 利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一） 钙拮抗剂：心痛定 ACEI：卡托普利 社区高血压病例规范管理收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例规范管理 高血压特殊人

17、群的治疗社区高血压病例规范管理老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/85mmHg社区高血压病例规范管理高血压合并糖尿病 早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿

18、病患者高血压控制原则 早期进行非药物治疗社区高血压病例规范管理高血压合并冠心病 再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。社区高血压病例规范管理高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则社区高血压病例规范管理高血压合并脑血管病非急

19、性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊社区高血压病例规范管理高血压合并肾脏损害 互为因果 药物治疗原则： 常需联合用药 当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。 24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则社区高血压病例规范管理妊娠高血压 定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量

20、两次血压，应间隔6小时 药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊社区高血压病例规范管理难治性高血压n定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。n原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及

21、病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。n防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。 社区高血压病例规范管理高血压急症 高血压急症的诊断：n原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，伴发进行性靶器官功能不全，病情急剧恶化，称为高血压急症。n收缩压220mmHg和/或舒张压130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压危象。社区高血压病例规范管理高血压急症常见高血

22、压急症包括以下情况：常见高血压急症包括以下情况：n高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中n高血压脑病高血压脑病n急性心肌梗死急性心肌梗死n急性左室衰竭伴肺水肿急性左室衰竭伴肺水肿n不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等社区高血压病例规范管理高血压急症高血压急症的处理原则：高血压急症的处理原则：n不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。n视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可

23、乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。n应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上础上1小时血压下降小时血压下降20%25%；2-6h 降至降至160/100mmHg；夹层瘤夹层瘤SBP降至降至100mmHg（可耐受）。（可耐受）。社区高血压病例规范管理降压治疗药物价格参考 医生要考虑到降压药物的应用是长期甚至医生要考虑到降压药物的应用是长期甚至是终生的，要考虑到治疗的长期性和患者的经是终生的，要考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药选择的范围很

24、宽。根据病济承受能力。降压药选择的范围很宽。根据病情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药情、经济状况及患者意愿，选择适合的治疗药物。物。社区高血压病例规范管理社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）几分钱几分钱 几角几角3元钱元钱35元元 5元以上元以上尼群地平尼群地平吲哒帕胺吲哒帕胺ACEI络活喜络活喜硝苯地平硝苯地平依那普利依那普利CCB雅施达雅施达双氢克尿噻双氢克尿噻降压降压0号号国产替米沙坦国产替米沙坦ARB卡托普利卡托普利非洛地平非洛地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平复降片复降片 安内真安内真阿替洛尔阿替洛尔复方阿米洛利复方阿米洛利社区高血压病例规范管理高血压治疗基本观念 认识：高血压是进

25、行性心血管综合症，是心血管病最主要的危险因素 明确：降低血压水平是预防脑卒中的关键 行动：坚持长期非药物疗法; 坚持长期规范化降压药物治疗 指南：常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药 策略：控制高血压是慢性病防治的切入点。社区高血压病例规范管理高血压非药物治疗社区高血压病例规范管理三大行为危险因素吸烟中国慢性病报告2006.5社区高血压病例规范管理三大行为危险因素缺乏体力活动中国慢性病报告2006.5社区高血压病例规范管理三大行为危险因素膳食不合理中国慢性病报告2006.5社区高血压病例规范管理三大行为危险因素膳食不合理中国慢性病报告2006.5社区高血压病例规范管理超重和肥胖患病率的变化

26、社区高血压病例规范管理 高胆固醇血症年龄标化患病率（35-59岁人群）社区高血压病例规范管理非药物治疗的意义非药物治疗的意义n有效降低血压 2-10 mmHgn减少抗高血压药物的使用量n最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 n降低其它心血管危险因素社区高血压病例规范管理高血压非药物治疗的内容高血压非药物治疗的内容 社区高血压病例规范管理民以食为天 优良膳食营养健康色香味 营养素碳水化合物脂类蛋白质维生素矿物质社区高血压病例规范管理控制总热量的摄入 日需要量3000kcal/24h 能量产生 碳水化合物 4kcal/g 蛋白质 4kcal/g 脂类 9 kcal/g社区高血压病例规范管理建议饮食结

27、构 谷类为主 300500g天左右 碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上 提供纤维、族维生素 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10% 蛋白15-20%社区高血压病例规范管理日常膳食 多吃新鲜蔬菜和水果 米、面 类食物 豆类及豆制品 奶类适量 肉、禽类适量 蛋类 鱼类 食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康社区高血压病例规范管理合理的膳食结构应该是什么社区高血压病例规范管理个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔社区高血压病例规范管理合理分配三餐社区高血压病例规范管理高血压患者饮食注意事项 限制钠盐摄入 限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入 限制酒精 增加钙摄入社

28、区高血压病例规范管理病情运动药物饮食在原热卡需要基础上减少：在原热卡需要基础上减少：肥胖者多数能耐受减少肥胖者多数能耐受减少500-600kcal/d的饮食的饮食BMI30kg/m2 者，可酌情者，可酌情给予给予1000kcal/d的低热卡饮的低热卡饮食。食。社区高血压病例规范管理体重控制 理想体重计算：标准体重(kg)身高(cm)105； 理想体重标准体重10；肥胖超过标准体重20消瘦低于标准体重80 BMI24 kg/m； 腰围男性85cm（相当于2尺6寸）女性80cm（相当于2尺4寸）社区高血压病例规范管理减重措施及目标 介于24 BMI27.9 kg/m者控制饮食增加体力活动 BMI28 kg/m控制饮食增加体力活动在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗 减重速度及减重量因人而异，以每周0.51kg为宜初步减重不要超过原体重的15%社区高血压病例规范管理运动 运动方式一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好 运动频度1、3、5、7法 循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一社区高血压病例规范管理下列情况不适宜运动 冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变