医院核心制度执行情况考核细则

1、医院核心制度执行情况考核细贝 y科室：检查日期：检查人：总分:序号考核工程分值考核要点考核方法得分整改措施1核心制度知晓 情况10分随机抽查科室各级医师及医技人员对卫 生管理 法律法规及医疗质量和医疗平安核心制度掌握 情况；抽杳临床医生、主治医师和住院医师各 1人对医疗核心制度的掌握情况，每 人至少考核2项。核心制度1项不了解或根本不掌握，每 人扣2分，掌握不 全或有明显缺陷每人扣 1分。2首诊负责制度5分11、 首诊医生不推诿病人，特别是对急、 危重病 人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责 到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊 前完成 必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续

2、；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、 抽杳门急诊首诊病历5份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。2、 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。3、无转诊制度和规定，扣 2分。4、其它每项不合格扣2分。5、 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分6、 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。3三级医师查房 制度5分11、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房标准，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽杳手术科室、非手术科室，每个病区抽杳2份运行病历外科抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师杳房

3、记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于 2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。4术前病例讨论 制度5分11、有重大、疑难、新开展手术等讨论记 录和审 批制度；2、三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、 重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5 分；2、抽杳三级以上手术病历2份，1份术前未讨论扣5分；3、术前讨论记录不标准无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计

4、缺乏；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名，每次扣1分。4、 科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不全 扣j5危重患者抢救 制度5分11、危重病人的抢救工作应由主治医师和 护士长 组织，重大抢救应由科主任或院 领导组织，并能 开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依 据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时兀成，需补记的内容应在抢救后6小时内兀成，医嘱与记录保持 致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；6疑难病例讨论 制度5分1、各科

5、有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要 求；抽杳手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不标准未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名，每例扣1分7死亡病例讨论 制度5分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合标准要求。1、 检查科室?死亡病例讨论本?，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分

6、；3、讨论记录不标准未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记 录医师签名，每次8手术分级管理 制度5分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术 申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合标准扣1分；2、其它不符合规定每项扣2分。9査对制度5分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改良和整改措施。1、 现场检查执行情况，执行不标准扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改良和整改措施扣5分；10分级护理制度5分1、护理等级符合标准要求2、执行医嘱准确及时抽杳

7、可是病历5份，一份不合格扣1分11病历书写根本 标准与管理制 度5分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行?病历书写质控考核评分标 准?实 施细那么要求，病历书写标准；3、病历的归档管理符合要求1、 科室病历质量定期有质控记录、有改良措施，资料不全扣2分， 无资料扣5分；2、 每名管床医生抽杳1份病历，书写不标准每份扣1分；3、科室病历甲级率小于 90%扣3分；4、发现一份乙级病历扣5分。12值班与交接班 制度5分1、科室有父接班登记本，并标准执行交接班制 度;2、危重病例重点父接班，有记载可查。1、 检查科室的?父接班记录本?，现场参加科室父接班，父接班不符合规 定扣2分；2、危重病

8、例父接班不符合规定扣 2分；3、 夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；4、无父接班本的，扣5分；5、 父接班记录工程填写不全的，每例扣1分。13临床用血管理 制度5分11、输血申请、审批符合标准2、 受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、 输血各程序符合标准；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、 输血申请、审批不符合规定扣2分；2、 查输血病，缺输血知情同意书扣5分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣 2分。14会诊制度5分11、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确， 到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时 到位；3

9、、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外岀会诊申请符合规疋；1、 抽杳各科会诊病历，检杳会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、 检查医师?会诊记录登记本?，不符合要求扣1-3分；3、 抽杳2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。4、 会诊记录不标准会诊记录工程填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易识别、缺签名等每次扣1分。15新技术准入管 理制度5分1、执仃新技术准入制度；2、新技术开展申请标准；3、新技术开展有登记；4、新技术开展有总结分析。1、未标准执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣5分。3、无登记扣3分。4、无总结分析扣3分

10、；16知情同意制度5分1. 掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、 入院 时沟通、入院3天内沟通、住院期 间沟通、岀 院时沟通。2. 确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、岀院访视沟通。3. 医患沟通的内容包括诊疗方案的沟 通、诊疗 过程的沟通及机体状态综合评 估等。1. 抽杳病历了解“医患沟通记录情况2. 份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。3. 现场模拟如患者未愈、坚持岀院沟通的方法。17危急值管理制度5分1、查看各科室危急值登记本登记情况2、查看病历是否有相应的处理记录1、 无登记不得分，漏登一例扣2分2、 登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3分18信息平安