儿科门诊病历书写

1、目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。二、掌握门诊处方规那么。三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时【教具】 听诊器、体温计肛表及腋表，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习考前须知。一遵守门诊工作制度。保护公物，保持整洁。二各种记录及申清单必须由老师审核签名。三尊敬老师，服从安排。四接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。五遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。六下课前假设有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：一填写病历首页各项

2、包括、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等 。二门诊病历记录的各项内容主诉、现病史等应比完全病历简明扼要，可免写“主诉等小标题。三 既往史、个人史包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史、家族史要求简单记录与本次 发病有关的病史四体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。五记录实验室检查及其它特殊检查结果。六最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查工程。七签名学生先签名，老师审查后再签名 。八力求记录标准、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一:2001年10月10日8Am 儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促

3、、发绀、呛咳。曾服“止 咳糖浆效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。体查：T38.2 C,呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃 体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音 有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处理：青霉素注射液80万UX6支用法：80万肌注每日二次皮试复方阿斯匹林片 0.1 X6用法：0.15发热高于39C时口服。医生签名：宋新民儿科门诊复诊病历示范二：2001年10月5日8Am儿科“支气管炎患儿，经上述处理后热退，

4、但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：磺胺二联混悬剂 60mixi瓶用法：7.5ml每日二次BM 100mix 1 瓶用法：4ml每日二次医生签名：宋新民三、教师向见习学生介绍门诊处方规那么及门诊处方的正规格式。一门诊处方规那么：1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否那么不 予生效，更不准临摹教师书体签名。2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。3、 一般门诊处方一次开药34天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药12个月；危急重症那么临时开药。4、用药考前须知及可能副作用应向家长说明。二儿

5、科门急诊处方格式：刘芳年龄5岁性别男2001年10月8日R:剂型药名，剂量 用药总数量用法：每次量注明单位给药途径口服不必注明每日次数Inj. Pencilline 80万 ux 6Sig : 80 万 u im BidTab. APC 0.1X6Sig : 0.2 SOS.医生签名：宋新民四、儿科门诊常用药物及剂量：1、 青霉素Penicilline40 万u/瓶，80万u/瓶2.5 5万u/kg?d .分2次肌注，皮试阴性后用。2、 氨苄青霉素 Ampicillin0.5g/瓶，lg /瓶,50100mg/kg?d。分2 3次肌注，静推或静滴。 用药前皮试。3、 羟氨苄青霉素阿莫西林Amo

6、xycillin0.25/粒，0.125 /粒，粉剂 125mg/袋，50100mg/ kg?d， 新生儿50mg/kg?d。分3 4次口服。4、 头抱氨苄先锋霉素W,头抱霉素W Cephalexin 0.125 /粒，0.25 /粒，125mg/包，50 100mg /kg?d，分34次口服。5、利菌沙0.1 /片，0.125 /片，冲剂 0. 1/包，2030mg/kg/d,分34次口服。6、罗红霉素50 mg /片，0.15 /片，510mg/kg?d，分2次口服。7、 小诺霉素小诺米星Micronomycin 针剂 30mg/ml/支，60mg/2ml/支，80mg/2ml/支，3 4

7、mg/ kg?d，2 3 次/ 日。8、双嘧啶SD TMP, DMD糖浆剂，每 10ml 含 SD 0.5g，TMP 0.062g26岁10ml/日，612岁20ml/日，分2次服。9、 复方磺胺甲基异恶唑复方新诺明SMZco儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP0.02g，25岁：l2片/次儿童片612岁：24片/次儿童片，均为2次/日对磺胺过敏者禁用。10、 呋喃唑酮痢特灵Furazolidone ，25mg/片，l00mg/片，10mg/kg/d，分 3次口服。11、异烟肼雷米封Rimifon，INH0 . 1g/片，针剂：0. 1g/支，1020mg/kg/d. 般清晨一 次顿服。12

8、、利福平甲哌利福霉素Rifampin ，RFP150mg/粒，10 15mg/kg/d，分 1 2 次口服。13、制霉菌素50万u/片新生儿：40万u 80万u/日 分四次口服2y: 100万u200万u/日 分四次口服。14、 复方阿斯匹林：A?P?C0. 42/片，0. 1 /片510mg/kg/次，必要时口服。15、安定Valium2.5mg/片，l0mg/安瓿，0.10.3mg/kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。16、 速尿呋喃苯胺酸：Furosemide20mg /片，20mg/安瓿口服：23mg/kg/日，分23次， 静注，肌注l2mg/kg?次。17、 利血平 Reserpin

9、e0.25mg /片，lmg/ lml，口服：0.02mg/kg/ 日，分 23 次口服；肌注或静 注为0.07mg/kg/次，极量为1.52mg/次。18、复方甘草合剂棕色合剂：Brown Mixture lml /岁？次，一日34次口服。19、氨茶碱 Aminophylline0.1g /片，0.05g /片,0.25g / 10ml?支，小儿一般：4 6mg/ kg?次， 每日服34次。静注或静滴，24mg/kg?次。20、 硫酸阿托品 Atropine Sulfate片剂：0.3mg/片，针剂：0.5mg/支，lmg /支，小儿一般：0.01mg /kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救

10、感染性休克，0.030.05mg/kg?次，静脉注射，每1530分钟一 次。21、毛花甙丙西地兰Cedilanid ，针剂；0.4mg/2m1饱和量：2 岁 0.02 0.03mg/ kg,肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1 / 2,余量分二次，每46小时一次。22、 普罗帕酮心律平：Propafenone片剂：150mg/片，针剂：70mg/20ml 口服：57mg/kg?日， 分3次。静注：0.5 lmg/ kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。23、 甲基磺酸酚妥拉明：苄胺唑啉Phentolamine, Regitine ， 10mg/m10.3 0.5mg/kg/次，稀 释后静滴。24、 甘露醇：Mannitol20 %溶液100ml，250ml，0.5lg /kg?次，1 / 2小时内静滴或静注，必要 时46小时重复。25、 盐酸苯海拉明：Benadryl ，25mg/片，糖浆：0.2g /100m1，24mg/kg?日，分 34 次服用。26、